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脑出血护理查房 患者卢进清,女,71 岁,住院号 91318 因左侧肢无力 2 小时于 2012-02-13 19:58 急诊平车送入院。 病史特点及入院情况:1.患者为老年女性,急性起病。2.代述于今日下午 6 时左右在卫生间洗澡时突然出现左侧肢无力,倾斜在卫生间,家人发现后扶起,发现左 侧肢体不能活动,伴头晕、头痛,无呕吐,无抽搐、二便失禁,无紫绀,家人视病重送 我院,急诊急查头颅 CT 后予甘露醇静滴治疗,拟脑出血收我科。3.既往未监测血压。4.查体:T36℃,P92 次/分,R21 次/分,BP168/96mmHg,神志清醒,急性病容,言语清晰,寒战,双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5 毫米,光反射灵敏,眼球可疑震颤,眼球活动欠佳,向右侧凝视,左侧鼻唇沟浅,伸舌向左歪斜,示齿口角右歪,咽反射存在,颈抵抗明显,两肺呼吸粗,未闻啰音,心律齐,未闻杂音,腹部检查未见异常,左上肢肌力 1 级, 左下肢肌力 2+级,左侧肌张力明显升高,左侧腱反射亢进,左侧感觉减退,共济运动不能配合检查,左侧病理征阳性,脑膜刺激征阳性。5.辅查:头颅 CT 示:右侧基底节区出血,血血肿溃入脑室内。 初步诊断:脑出血 针对此病人提出以下护理问题 1.头痛与血液刺激或颅内压增高有关护理目标:病人头痛症状减轻 护理措施:(1)安抚病人急性期绝对卧床休息,尤其是发病后的 24-48 小时内避免搬动,头部抬高 15-30 度以利颅内血液回流减轻脑水肿(2) 遵医嘱使用脱水剂,以降低颅内压,从而缓解头痛。(3)耐心向病人解释头痛的原因,并仔细讲解疾病的发生发展及转归过程取得病人配合提供安静适时光线柔和 的环境避免环境刺激,各项护理操作动作要轻柔,告诉病人避免情绪激动(4)观察病人头痛的性质持续时间发作次数程度及伴随症状,做好记录报告医生 2 清理呼吸道无效与痰液过多咳嗽无力有关 护理目标:病人呼吸通畅能有效排除气道内分泌物肺功能在正常范围内 护理措施:(1)保持病房空气新鲜每日通风两次室温控制在 18-20 摄氏度湿度在 60%(2)听诊病人肺部呼吸音了解病人呼吸状态如果病人有痰鸣音鼓励病人咳嗽, 指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压吸痰,观察和记录痰的量,颜色,气味和粘稠度(3)使用气道湿化降低气道分泌物的粘稠度(4)遵医嘱应用抗炎化痰的药物在病人心脏能耐受的范围内鼓励多饮水(5)加强翻身扣背及时清除呼吸道分泌物 评价:呼吸通畅听诊肺部呼吸音正常3 脑组织灌注异常 护理目标:病人脑组织灌注良好 护理措施:(1)评价并记录患者的意识瞳孔大小位置,对光反应,运动及肢体力量,生命体征的变化(2)予抬高床头 30 度(3)避免可能引起颅内压升高的护理 评价:患者神志清醒 生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关护理目标:患者生活需要得到满足 护理措施:(1)协助病人完成自理活动将病人常用物品放在易取得地方以便病 人随时取用(2)信号灯放在病人健侧手边听到铃声给予答复(3)做好口腔护理,保持 口腔清洁卫生。(4)协助喂食,翻身,被动活动肢体。(5)协助患者进行患肢功能锻炼, 促进肌力的恢复,防止肌肉萎缩肢体僵硬畸形。 皮肤完整性受损与长期卧床有关 护理目标:(1)协助病人 Q2H 翻身建立翻身卡并进行床头交接班避免拖拉推的动作防止擦伤(2)观察骨骼突出部位的受压情况(3)按受压部位使用保护性措施如气垫床(4)保持皮肤清洁干燥及时更换湿的床单和衣服保持床铺平整清洁干燥(5)遵医嘱给予禁食或给予清淡,易消化,无刺激,营养丰富的流质饮食或者静脉营养增强免疫力 评价:出院前皮肤完整压疮治愈 便秘:与绝对卧床,活动减少有关 护理措施:(1)协助患者行腹部按摩辅助肠蠕动促进排便(2)增强病人食物中维生素和膳食纤维的摄入(3)遵医嘱服用软化剂和缓泻剂如开塞露(4)遵医嘱给予生理盐水灌肠(5)嘱患者多饮水 潜在并发症:尿路感染与留置尿管有关护理措施: (1)每天给予尿道口护理两次,每周更换尿袋,每天给予膀胱冲洗, 观察尿的颜色和量的变化(2)管路保持通畅,避免尿管打折,受压,牵拉。定时夹放尿管(3)鼓励患者多饮水 潜在并发症:脑疝护理措施: 严密观察病情变化,监测生命体征,观察神志瞳孔大小对光反射情况。观察患者有无剧烈头痛,喷射性呕吐。烦躁不安。血压升高,脉搏减慢,呼吸不规则,一侧瞳孔散大。意识障碍加重等脑疝先兆表现,一旦出现立即报告医生进行抢救 潜在并发症:肺部感染与机体抵抗力低下有关目标:病人住院期间无感染发生 护理措施:1.向家属解释预防并发症的重要性。2.每 2 小时翻身拍背已次及时吸出口腔内分泌物预防坠积性肺炎的发生。3.鼓励病人有效咳痰。4.最好口腔护理。