麻醉医师麻醉权限申请表.docxVIP

麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表 年 月 姓名 出生年月 最高学历 现有职称 现有职称取 住院医师 或毕业时 得的时间或 规范化培 间 执业医师资 格取得时间 训情况 拟申请麻 醉权限 申请理由： 名称 独立 拟申请 基本麻醉技能 上级医师指 名称 独立 上级医师指 完成 导下完成 完成 导下完成 全身麻醉 是 □ 是 □ 蛛网膜下腔阻滞技术 是 □ 是 □ （气管内插管） 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 全身麻醉（喉罩） 是 □ 是 □ 颈丛阻滞技术 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 硬膜外腔阻滞技术 是 □ 是 □ 臂丛阻滞技术 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 拟申请 特殊麻醉技能 否 □ 否 □ 名称 独立完成 上级医师指导下完成 名称 独立完成 上级医师指导下完成 动脉穿刺技术 是 □ 是 □ 双腔支气管插 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 管技术 否 □ 否 □ 中心静脉穿刺 是 □ 是 □ 经鼻明视气管 是 □ 是 □ 技术 否 □ 否 □ 内插管技术 否 □ 否 □ 椎旁阻滞技术 是 □ 是 □ 控制性降压技 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 术 否 □ 否 □ 纤维支气管镜 是 □ 是 □ 自体血回收 是 □ 是 □ 插管技术 否 □ 否 □ 技术 否 □ 否 □ 拟申请麻醉病人的病情分级（ASA） 在上级 在上级 麻醉病人病情分类 独立完 医师的  麻醉病人病情分类 独立完 医师的 成 指导下 成 指导下 完成 完成 Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、 是 □ 是 □ Ⅳ级： 有严重系统性疾病，丧失 是 □ 是 □ 内分泌等重要器官无器质性病 否 □ 否 □ 日常活动能力，经常面临生命威 否 □ 否 □ 变的病人； 胁，功用处于失代偿阶段的患者； Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度 是 □ 是 □ Ⅴ级： 无论手术与否，生命均难 是 □ 是 □ 系统性疾病，但处于功用代偿 否 □ 否 □ 以维持 24 小时的濒死病人。 否 □ 否 □ 阶段的患者； Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受 是 □ 是 □ 急诊手术病人的麻醉 是 □ 是 □ 限，尚能应付日常活动，功用处于 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 早期失代偿阶段的患者； 拟申请特殊手术麻醉及操作技术 名称 独立完成 在 上 级 医 名称 独立完成 在上级医师 心脏、大血管手术麻 师 指 完成 是 □ 是 导 下 □ 是 指导下完成 □ 是 □ 醉 否 □ 否 颅内动脉瘤手术麻醉 □ 否 □ 否 □ 巨大脑膜瘤手术麻 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 醉 否 □ 否 脑干手术麻醉 □ 否 □ 否 □ 肾上腺手术麻醉 是 □ 是 否 □ 否 □ 高位颈髓手术麻醉 □ 是 否 是 □ 否 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 普通急诊手术麻醉 否 □ 否 危重急诊手术麻醉 □ 否 □ 否 □ 新生儿麻醉 是 □ 是 否 □ 否 □ 高龄病人麻醉 □ 是 否 是 □ 否 □ 是 □ 是 □ 心肺脑复苏 否 □ 否 □ 麻醉医师资格分级授权管理小组意见： 签字（盖章） 日期 年 月 日医院上级主管部门意见： 签字（盖章） 日期 年 月 日