山东省卫生强基工程第三批适宜卫生技术推广项目申请书.docxVIP

山东省卫生强基工程第三批适宜卫生技术推广项目申请书 项目名称 申报单位（盖章） 项目负责人 通讯地址 联系电话 申报日期 山东省卫生厅科技教育与国际合作处 二o—年二月 填写说明 1、凡拟申报山东省卫生强基工程第三批适宜技术推广项目均应填 写本申请书。 2、项目推广单位：为拥有该技术和实施推广工作的单位。 3、推广项目技术的要点：简要填写所推广项目的技术内容、安全 性、有效性、技术难点、成本效益分析等。 4、单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：应说明人员、科 室及设备等条件。 5、推荐部门意见：推荐主管部门对项目的初审意见及推荐理由。 6、专家推荐意见：由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面 推荐意见。对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、 推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。 7、本推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、 推广应用证明等请用A4纸复印，装订成册，一式一份，以附件形式报 送。 项目名称 项目负责 人情况 姓名 性别 年龄 专业 职称 职务 电话 项目完成情况 结题（）验收（）成果鉴定（）其他（请注明） 项目 获奖 情况 何年何月 奖励名称 奖励等级 授奖部门 专利情况 已推广应用情况 推广范围 城市：三级医院（）二级医院（）社区卫生服务机构（） 农村：区县级医院（）乡镇卫生院（）村卫生室（） 其他（请注明）： 培训对象 接受单位 具备的条件 推广方式 讲座（）培训班（）现场观摩（）进修（）对口支援（） 其他形式（请注明）： 一、项目基本情况简介（500字以内）二、技术要点 三、推广单位可提供的条件四、接受推广项目单位应具备的条件 五、预期目标及社会、经济效益 六、推广项目所在单位意见 （公章） 年 月 日 七、 市卫生局意见 （公章） 年 月 日 八、 省专家组评审意见 专家组组长： （签字） 年 月 H 九、 省卫生厅审批意见 （公章） 年 月 日 专家推荐意见表 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见 专家签名： 日 期： 年 月 日