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中医问诊单 填写方法：符合自己症状的用红色标出 ,请仔细填写，越详细辩证也越准确， 文件名修改添加后缀，如“中医为王问诊单-张三”，保存后用离线文件发回！ 填表时间： 年 月 日 一、基本情况 姓名: 性别： 年龄： 身高： 体重： 职业: 住址： 电话： QQ： A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？- B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 二、详细问诊病情 （一）寒热情况 1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 ○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可 慢慢转暖）。○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热 下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高 热不退。○低热持续。 （二）汗出情况 ○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。 ○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出 （三）疼痛情况： 1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨 后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左 中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛 2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。 ○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。 （四）、饮食、口味情况 1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、 ○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜 温、热，饮食喜冷、凉。 2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、 ○口咸。 3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口 渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。 4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽 干。 （五）二便情况 1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二 天一次。○大便三天一次。○大便410天一次。○大便偏干。○大便稀溏或 完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条 形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、 不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○ 2、小便：○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。 ○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○ 夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。 （六）睡眠情况： 1、失眠：○病人不宜入睡。○睡后易醒，醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入 睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。○多梦（梦 寐纷纭）。○恶梦（有时会从梦中惊醒）。 2、晨醒后：○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。 3嗜睡：○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭后神疲困倦易睡。 （七）劳逸、情志情况： 1、劳逸：○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。○ 腰膝酸软。 ○动则气喘（上楼或跑步时）。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。 2、情志：○自制力强，遇事理智、冷静。○自制力差，遇事冲动、易怒。○性 格外向，乐观开朗。○性格内向，抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。 （八）月经带下情况： 1、月经：○月经时间每月准时而至。○月经时间提前（7天以上）。○月经时 间推后（7天以上）。○月经先后不定。○月经量正常。○月经量偏少。○月经 量偏多。○月经淋漓不尽，断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○ 月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○月经有紫黑色块状物。○月经前 35 天胸肋胀痛。○月经前 35天小腹胀痛。 2、带下：○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、 味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。 （九）舌诊情况 1、舌体：○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。 2、舌质：○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。 ○舌边尖红。 3：舌苔：○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○