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中医问诊单 中 医 问 诊 单 问诊时间： 年 月 姓名： 年龄： 性别： 日 婚否： 工作： 身高： 体重： KG 主诉：现有最主要不适及症状 (尽量详细): 答： 一:有畏寒怕冷吗?还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气 候变化症状是否加重,哪些症状加重? 答： 二：头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无 疼痛、胀满、冷感？ 答: 三：眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽 干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、 目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流 脓等等。 答： 四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易 怒、喜叹息等？健忘？ 答： 五 :小便如何？一日几次？每次尿量多吗 ?颜色?是否有尿滴 沥、尿不尽感？是否刺痛?夜起几次？ 答： 六 :大便如何?有无便秘？几日一次 ?拉肚子?大便成不成形？ 干燥?放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻? 答： 七：胃口如何?食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味 的饮食？ 1 / 3 中医问诊单 答： 十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不 八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴 利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼 却不想喝水? 痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？ 等等. 答： 九：睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?大概梦些 答： 什么内容？打呼噜?说梦话？磨齿? 十二:(男)房事是否正常？有无早泄阳痿?是否遗精？是 否经常手淫？或者其他症状? 答： 答: 十:胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常 ?如：心 十三：（女)月经和白带是否正常？有无痛经？月经量 慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？ 多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天？ 答： 月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带 颜色如何？白带有无异味?生育情况? 答： 十四：脉有没有力?一分钟多少次?有没有早搏？ 答: 十五：既往病史及治疗经过 ,既往病史诊断及症状，恢 复情况，用药情况 (包括西药治疗经过及中医治疗用药 情况) 答： 十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？ 答： 补 :用手机或相机拍舌苔照 片，拍好的照片粘贴在这 里，拍照的时候，要轻伸舌 2 / 3 中医问诊单 头,自 伸出，舌头不能使 劲。双手、面部以及异常皮 肤照片. [感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新] 3 / 3