冠心病合并心衰PCI.ppt

既往研究显示冠脉再灌注后无复流发生率为5%-50%，而冠脉介入治疗后，冠脉照影显示无复流的发生率约0.6％～14％, 各家报道有一定差异，取决于所采用的界定标准和临床背景。其中AMI介入治疗后为2.4％～14％，平均约11.5％，旋磨术为1.2％～9.1％，旋切术为0％～13.4％，退行性静脉桥病变为7.2％～13.4％。即使冠脉血流已达TIMI?3级，仍有15% ～ 20%的患者存在心肌无复流。 无复流现象的发生率 第三十一页，共五十三页，2022年，8月28日 冠状动脉分级及主要功能 第三十二页，共五十三页，2022年，8月28日 急性心衰临床分类 第三十三页，共五十三页，2022年，8月28日 无复流现象的病理机制 远端栓塞 再灌注损伤 微循环损伤个体易感性 缺血损伤 J Am Coll Cardiol,2003,41(1):1-7 Am Heart J,2003,145(1):42-6 Circulation,2005,112(10):1462-9 第三十四页，共五十三页，2022年，8月28日 无复流现象的病理机制 第三十五页，共五十三页，2022年，8月28日 无复流现象的诊断方法 1.心电图 2.冠脉照影血流分级 血流小于TIMT?III级或心肌灌注TMP血流分级0～2级，可以判定无复流。 AMI?病人再灌注治疗后,?抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或无复流的替代指标 3.校正的TIMI帧数（CTFC） 4.冠脉内Doppler血流 5.冠脉内压力测定 如果FFR值较高而CFR值低，说明有微血管功能障碍存在。 第三十六页，共五十三页，2022年，8月28日 无复流现象的诊断方法 6. 心肌声学造影（MCE） 7.其他方法 放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层（PET）和对比增强磁共振显像法，都可用于诊断无复流。 第三十七页，共五十三页，2022年，8月28日 心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是AMI患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响。 无复流预后 第三十八页，共五十三页，2022年，8月28日 第一页，共五十三页，2022年，8月28日 急性心力衰竭 急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、体循环和肺循环压力突然升高，引起循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿和休克并可伴组织器官灌注不足的临床综合征。 急性心衰预后差，住院病死率为3％，60d?病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。 第二页，共五十三页，2022年，8月28日 急性心衰临床分类 急性心衰（新发） 慢性心衰急性失代偿 心衰病因主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病 第三页，共五十三页，2022年，8月28日 约75%的慢性HF恶化 左室收缩功能(LVEF)降低或正常 约25%的新发HF 冠心病大面积心梗后、急性心肌炎 慢性心衰恶化是导致心衰住院的最常见原因 第四页，共五十三页，2022年，8月28日 冠心病与急性心衰 冠心病（急性心肌梗死，缺血性心肌病）是心衰最常见病因，准确、有效处理心衰同时应积极冠心病血运重建。 冠心病合并急性心衰的大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏 ，治疗缺少规范，是我国心血管病急症救治的一个薄弱环节 第五页，共五十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗死伴急性心衰 STEMI并急性心衰：如在时间窗内，尽早开通梗死相关血管可挽救濒死心肌(溶栓orPCI），有利于心衰的控制（Ⅰ，A） NON-STEMI并急性心衰：早期PCI或CABG以降低反复急性冠脉综合征风险，如血流动力学不稳定，可行紧急血运重建（Ⅰ，A） 对于已经出现肺水肿和明确Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者，则应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭 第六页，共五十三页，2022年，8月28日 缺血性心肌病合并急性心衰 冠脉缺血评估 心功能评估 第七页，共五十三页，2022年，8月28日 缺血性心肌病合并急性心衰 PCI治疗的意义 第八页，共五十三页，2022年，8月28日 急性心衰的临床评估 第九页，共五十三页，2022年，8月28日 缺血性心肌病合并急性心衰 血运重建适用人群一般可作以下考虑： 伴心衰的心绞痛患者 没有心绞痛/心肌缺血或缺血区无存活心肌组织的患者不推荐血运重建。 CABG或PCI的选择，应综合考虑冠脉病变程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及并存疾病。 第十页，共五十三页，2022年，8月28日 缺血性心肌病合并急性心衰 PCI风险增高 围术期病死