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外科呼吸衰竭第1页/共44页 外科呼吸衰竭第2页/共44页 呼吸衰竭概念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析第3页/共44页 第4页/共44页 分类呼吸衰竭急性 慢性 按血气外周性 按发病机制按呼吸环节中枢性 按发生过程Ⅰ型Ⅱ型换气障碍 通气障碍 第5页/共44页 PaO2 （mmHg） PaCO2 （mmHg）正常80-10036-44 Ⅰ型60正常（低氧血症）Ⅱ型6050 （高碳酸血症）呼吸衰竭分类第6页/共44页 病因及发病机制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：COPD、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎第7页/共44页 呼吸衰竭CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现第8页/共44页 其他 PaO2 ↓损害肝细胞，ALT↑肾血管收缩，肾功能受损胃粘膜缺血，应激性溃疡代酸、高钾、低氯第9页/共44页 急性呼吸窘迫综合症ARDS：是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿。以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合症X线:胸片呈斑片状阴影病理生理：肺容积减少、顺应性↓、严重通气/血流比例（V/Q）失调（0.84）第10页/共44页 是急性呼吸衰竭最常见的类型第11页/共44页 急性肺损伤ALI： 严重感染、创伤、手术、休克等打击后，出现以肺泡毛细血管膜损伤导致的肺水肿和微肺不张为病理特征、临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的综合症第12页/共44页 急性呼吸窘迫综合症诊断 1994年欧美联席会议ARDS标准 1.急性起病 2.低氧血症 PaO2/FiO2≤200mmHg ? 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据， PAWP≤18mmHg第13页/共44页 急性呼吸窘迫综合症诊断ARDS柏林定义（2012）?时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。?胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。?肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。第14页/共44页 急性呼吸窘迫综合症诊断氧合状态：?轻度：PaO2/FIO2=201~300?mmHg且呼气末正压(PEEP或 持续气道正压(CPAP)≤5?cm?H2O?中度：PaO2/FIO2=101~200?mmHg，且PEEP≥5?cm?H2O重度：PaO2/FIO2≤100?mmHg，且PEEP≥10?cm?H2O第15页/共44页 轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%，幸存者接受机械通气的中位时间分别为5天、7天和9天。 第16页/共44页 外科术后致呼吸功能改变的因素麻醉药物（吸入和静脉麻醉药）、气管插管、机械通气手术类型、切口、操作方式和体位等年龄、ASA分级、既往身体健康情况（尤其是呼吸方面）第17页/共44页 外科术后呼吸功能改变主要表现一：呼吸中枢 术后麻醉药物的残余直接影响肺泡通气量和呼吸中枢的敏感性 主要发生在术后12小时内第18页/共44页 外科术后呼吸功能改变主要表现二：肺机械特征改变：主要为限制性肺功能改变。 表现：功能残气量和肺活量明显降低。 有报道上腹部术后功能残气量降低到术前的70%，并持续大约1周时间第19页/共44页 外科术后呼吸功能改变主要表现三：气体交换的改变 全麻术后常发生严重的气体交换障碍 第一阶段可持续2小时左右 第二阶段可持续2周仍不能完全恢复第20页/共44页 外科术后呼吸功能改变病理生理肺泡通气量减少:肺泡通气由呼吸中枢控制，受内外源刺激影响肺不张：术后麻药残留、腹胀、包扎、高龄、肥胖、体位间质性肺水肿第21页/共44页 外科术后低通气防治措施麻醉镇痛药物的拮抗剂肌松剂的拮抗剂术后辅助呼吸第22页/共44页 外科术后肺不张与低氧血症防治镇痛：神经阻滞优于静脉镇痛手术方式呼吸治疗：深呼吸器是扩张肺的最常用方法第23页/共44页 第24页/共44页 第25页/共44页 我们常用的第26页/共44页 机械通气的指征　　　　　在出现较为严重的呼吸功能障碍时应考虑机械通气，如过晚，