第二轮集中排查重点农户入户排查表.docxVIP

第二轮集中排查重点农户入户排查表 乡 镇 村 组 户主 姓名 家庭人口 电话号码 家庭情况 户类 型 口分散供养特困人员户口农村低保户口农村残疾人户口务工不稳定农户口基本生活困难或子女不赡养的独居 老人户口因病因灾因学等刚性支出较大农户 □受疫情影响较大收入下降农户口受旱情影响较大收入下降农 户口整户无劳动力户 义务教育有 保障方面 是否有义务教育阶段适龄儿童、少年（6T5周岁）失学辍 学 是否有义务教育阶段适龄儿童送教上门情 况 口是 □否 □是口否 “三保障” 和饮水安全 基本医疗有 保障方面 家中成员是否全 部参加城乡居民 基本医疗保险 是否有慢性病患 者还未办理慢性 病证 是否存在因“三重”1 因病返贫风险 医疗保障不够，出现 是否存在合规医疗费 用负担较重问题 （存在具体 问题请 □是□否一 口是_口否 □是 □否 口是 □否 描述） 住房有保障 现有住房是否为危房 是否存在子女经济条件和住房较好、但老人独居且现有住房不安 全的现象 方面 口是 □否 □是 □否 饮水安全有 是否有断水、水质问题等问题 保障方面 口是 □否 因病因灾因 存在困难和 诉求（存在 问题请具体 意外事故导 致基本生活 出现严重困 难 就医、上学、就业、产业等方面是否存 在实际困难和潜在风险 因疫情旱情导致收入下降 是否务工不稳定 描述） 口是 否 _ □ 口是 □否 口是 □否 口是 □否 家庭人均 纯收入 收入是否稳定，收入主要来源为哪项 家庭支出 情况 医疗 支出 教育支出 其他大额费用支出 综合评价 根据“两不愁三保障”及饮水安全、家庭收入、大额支出 费用等综合评价是否需纳入监测对象 □是口否 备注：家庭人均纯收入计算周期为：2022年10月1日—2023年9月30日 摸排时间:摸排人员签字: 摸排时间: