2023血透通路血栓形成腔内治疗的现状和挑战（全文）.pdfVIP

2023血透通路血栓形成腔内治疗的现状和挑战(全文) 血液透析是终末期肾病患者维持生命最主要的肾脏替代治疗方式，透 析通路被称为血透患者的生命通道” 。自体血管动静脉痿(autogenous arteriovenous fistulas , AVF )和人工血管动静脉痿(arteriovenous graft ,AVG )是当前最常用的血透通路类型。由于反复穿刺、血流剪切力、 内环境紊乱等因素的持 存在，内膜增生导致的狭窄继发血栓形成是血透 通路失功的主要原因［1 ］o我国血透患者数量庞大，血透通路血栓形成 已经成为一项临床常见问题。及时去除血栓、解除狭窄、恢复血透通路通 畅能够较大程度保证患者的规律血透。长期血透患者往往全身基础条件较 差,基础合并症较多,对于灰复血透通路通畅的时间迫切性较高，这些都 是治疗血透通路血栓时必须要考虑的要素。传统开放手术术前准备繁琐， 手术时间长及创伤大,血透患者耐受度较低，而腔内微创手术创伤小、操 作方便、时效性较高，已经在临床上被广泛应用于血透通路血栓形成的临 床治疗中。近10年来，腔内治疗逐步成为血透通路血栓形成的首要治疗 方式［2 ］。 一、严格把握通路血栓腔内治疗的适应证及禁忌证 通路血栓形成至血栓清除后血流恢复通畅的时间间隔与血透通路的 使用寿命密切相关，尽快清除血栓和解除通路狭窄是血透通路能够长期使 用的有效保证［3-4 ］。腔内治疗前对血透通路血栓患者进行详细评估， 密切注意是否存在禁忌证，对围术期 安全的保障意义重大［5 ］。通路感 染、严重肢体窃血、肺动脉高压、右向左分流以及1个月内新建的血透通 路被认为是腔内治疗的绝对禁忌证。全身血流动力学不稳定、高钾血症、 严重的液体潴留、造影剂过敏、近期发生颅内出血或心肌梗死等被认为是 临时禁忌证，在充分纠正后或者情况有效改善后可进行腔内治疗。1个月 内新建完成的AVG或AVF如发生血栓,因为血管与周围组织尚未形成致 密粘连，推荐开放手术取栓，腔内治疗容易导致血管或吻合口破裂出血。 另外,如AVG在3个月内连 发生3次以上血栓事件，不建议重复行腔 内治疗，推荐开放取栓，能够彻底清除陈旧性附壁血栓和伪膜样组织［2 , 6］。 二、重视腔内治疗的术前评估和体格检查 明确诊断是血透通路血栓形成进行腔内治疗的前提和保证。与AVF 相比较，AVG更容易出现血栓形成。一般情况下,流量降至300ml/min 时AVF仍可保持血流流通，而流量降至600ml/min时AVG就会出现血 栓形成［7］e血透通路血栓形成时体格检查可发现震颤和搏动消失，及 时行超声检查可明确血栓形成的范围从而帮助判断狭窄出现的位置。血透 通路血栓形成的范围与通路类型密切相关，AVF血栓形成一般局限在吻合 口附近，AVG血栓形成则会累及人工血管的全程［6］ 0血栓可导致内皮 细胞炎症的发生，AVF血栓形成随着时间增加与血管壁粘连逐渐加重， AVF血栓可 伴有皮肤红肿、疼痛等血栓性静脉炎表现AVF血栓形成2~ 3d 后行腔内治疗祛栓的难度显著增加。AVG血栓形成2周内行腔内治疗祛 栓一般都能成功，AVG发生皮肤红»、疼痛则要警惕人工血管感染的可能 ［ ］o血栓形成一旦确诊应该尽早手术治疗从而减少中心静脉插管率， 也能够显著提高通路的整体使用寿命［9 ］。同时，术前对全身心肺的体 格检查和实验室检查十分重要，密切注意血透患者因血透耽误导致的液体 潴留和高钾血症的各种体征和辅助检查,如症状明显则可危及生命，需临 时插管紧急血透后再行腔内治疗。 三、血透通路血栓腔内清除模式的优化 血透通路血栓形成腔内治疗主要分为两个步骤，首先需要进行血栓的 清除，血栓清除 包括药物溶栓和机械性取栓。机械性取栓又 包括血管壁接 触的腔内取栓和非血管壁接触的腔内取栓，前者使用Fogarty导管（美国 Edwards Lifesciences 公司）、Cleaner XT 系统（美国 Argon 公司）等 方式，后者使用美德瑞达血栓抽吸系统（美国Boston Scientific公司）、 Rotarex （德国BD公司）、大腔导管吸栓、负压辅助吸栓装置等方式， 血栓清除后则可以通过球囊扩张或支架植入的方式解除通路狭窄，恢复血 流通畅，避免血栓复发。 药物溶栓是临床上最常用、最简便的血透通路血栓清除方式，其操作 简单方便、花费较少，缺点是血栓清除效率较低，耗时较长,并存在并发 出血的风险。在溶栓治疗开始之前一定要详细了解患者是