病历书写规范浙江.pptxVIP

病历书写规范浙江;病历书写规范(浙江);基本要求 ;第七条 并理应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。 ????实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 ?? 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ;门诊病历的书写规范;门诊病历的书写规范;门(急诊)病历;门(急)诊病历;复诊病历记录书写的内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名 急诊病历书写时间具体到分钟;门(急)诊病历;;;;;;这里我们交流一下接诊的技巧;问诊INQUIRY;问诊的重要性;问诊的重要性;问诊的方法和技巧;问诊的方法和技巧;避免使用特定的医学术语，必要时解释，以免患者误解使病史资料不确切 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。如病情与时间的相关关系，某些症状、检查结果、过去诊断的名称、用药名称和剂量等，以免降低了病史的真实性;问诊的方法和技巧;问诊的内容;现病史的询问;个人史的询问;特殊情况的问诊技巧;特殊情况的问诊技巧;特殊情况的问诊技巧;特殊情况的问诊技巧;特殊情况的问诊技巧;;特殊情况的问诊技巧;住院病历;住院病历;三、病程记录内容及书写要求;三、病程记录内容及书写要求;三、病程记录内容及书写要求;首次病程记录;日常病程记录;日常病程记录;日常病程记录的内容;上级医师查房记录;上级医师查房记录;;疑难危重病例讨论记录;术前小结;术前讨论记录;手术、麻醉知情同意书;麻醉记录;手术记录;抢救记录;术后首次病程记录;;交(接)班记录;交(接)班记录;转科记录;转科记录;转科记录;转入记录;转出记录;出院记录;;住院病历排列顺序;住院病历排列顺序;住院病历排列顺序;住院病历排列顺序;出院后的病历排列;出院后的病历排列;出院后的病历排列;出院后的病历排列;医 嘱;临时医嘱;长期医嘱;医 嘱;医 嘱;医 嘱 单;医 嘱 单;医 嘱 单;医嘱单种类;浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版;临时医嘱单;医嘱执行及记录要求;第84页/共105页;;第86页/共105页;时间和查对;医嘱执行及记录要求;医嘱执行及记录要求;医嘱执行及记录要求;第91页/共105页;第92页/共105页;第93页/共105页;第94页/共105页;;医嘱执行及记录要求;医嘱执行及记录要求;医嘱执行及记录要求;希望大家;几件事;CoMi光子修复技术;CoMi的机理与优势;我院临床用血申请及输血流程（2008）;第104页/共105页;感谢您的欣赏