房颤药物治疗之抗凝.pptxVIP

心房颤动的药物治疗——抗凝 1抗凝的目的目 录2栓塞和出血风险评估CONTENTS3抗凝药物的选择4华法林的使用及注意事项5DOAC的使用及注意事项6特殊人群的抗凝治疗1抗凝的目的①房颤持续48h以上即可发生心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位；②房颤并发左心房附壁血栓，易引发动脉栓塞；③卒中是房颤导致致死、致残的主要原因；体循环栓塞常见于下肢、肠系膜、内脏、上肢。房颤的治疗——ABCA：抗凝和卒中预防B：更好的症状管理（优化心室率的控制、节律控制）C：优化合并症和心血管疾病危险因素的管理2栓塞和出血风险评估非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASc积分房颤CHA2DS2-VASc评分与年卒中率①CHA2DS2-VASc积分，男性≥2分，女性≥3分，启动抗凝；②CHA2DS2-VASc积分，男性≥1分，女性≥2分，原则上推荐抗凝；③CHA2DS2-VASc积分，男性0分，女性只因性别得1分，不抗凝，但需动态评估，当积分满足抗凝条件时，需启动抗凝。CHA2DS2-VASc危险因素解析分值C充血性心力衰竭：①临床确诊的所有类型或所有病因的心力衰竭，包括无临床表现，但有LVEF≤40%；②急性可逆性疾病导致的可逆性心力衰竭，如急性心肌炎，在心衰治愈后，不再计1分；③肥厚型心肌病1H高血压：①只要被确诊过高血压，无论是原发性还是继发性，无论轻、中、重度，无论降压是否达标，无论有无靶器官损害，均计1分；②继发性高血压在病因祛除、血压控制达标且没有高血压相关靶器官损害时，不再计1分。1A2年龄≥75岁2D糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L或口服降糖药或注射胰岛素1S2卒中或TIA（短暂性脑缺血发作）或体循环血栓栓塞史：无论卒中的原因是否因为房颤，均计2分；除肺动脉以外的全身任何部位的动脉血栓栓塞都应计分。2V血管疾病：心肌梗死病史、冠脉造影确诊的冠心病、主动脉斑块、外周动脉疾病1A年龄65-74岁1Sc性别为女性1哪些房颤患者无需考虑CHA2DS2-VASc评分，直接启动抗凝治疗？瓣膜病性房颤：二尖瓣中、重度狭窄和机械瓣置换术后合并房颤的患者，卒中发生率较非瓣膜病性房颤高，使用华法林抗凝；存在血栓证据的房颤：心腔内附壁血栓，深静脉血栓，肺栓塞；肥厚型心肌病：合并房颤的肥厚型心肌病患者。HAS-BLED出血风险评分量表①评分≤2分，为出血风险低；②评分≥3分，为出血风险高；③评分高不是抗凝治疗的禁忌，应纠正可以纠正的出血高危因素，并密切监测出血，动态评估出血风险。HAS-BLED危险因素解析分值H高血压：收缩压160mmHg（指未良好控制的血压升高，并非高血压疾病的本身）1A肝功能异常：慢性肝病（如肝硬化）或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍上限，计1分；肾功能异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200umol/L，计1分。1或2S卒中：既往有缺血性卒中或出血性卒中病史1B出血：既往有出血史和（或）出血倾向1LINR：INR不稳定，治疗窗内（2.0-3.0）时间60%（如连续监测10次INR值，必须有6次及以上在治疗窗范围内，才算合格）1E年龄65岁或极度虚弱的患者1D药物：合并抗血小板药物或非甾体抗炎药，计1分；嗜酒：550ml/瓶的啤酒（4.8%的酒精浓度）6瓶/周，或52度白酒270ml/周，或750ml的红酒（11%酒精浓度）1.7瓶/周，计1分。1或2抗凝药物的选择3直接间接抑制VitK的还原，进而抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化代表药物：华法林Xa抑制剂：利伐沙班、艾多沙班、阿派沙班Ⅱa抑制剂：达比加群酯比伐芦定、阿加曲班通过增强AT的活性起到抗凝作用肝素、低分子肝素磺达肝癸钠药物类别优点缺点华法林价格便宜，是瓣膜病性房颤患者口服抗凝药唯一的选择①个体差异大，药效学和药动学受遗传因素的影响；②治疗窗窄，环境因素（药物、饮食、疾病状态等）影响大，需频繁监测凝血指标，患者依从性差。DOAC使用简单，无需常规监测凝血指标，与其他药物和食物的相互作用少；非瓣膜病性房颤优先推荐；没有瓣膜病性房颤的适应症，价格昂贵肝素/低分子肝素 为静脉和皮下给药，一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代治疗。华法林的使用及注意事项4华法林——作用机制华法林的作用机制及代谢酶华法林——药代动力学药代过程相关参数吸收经口服，基本完全吸收，生物利用度高，Tmax 90min分布血浆蛋白（主要为白蛋白）结合率99%代谢S-华法林主要经CYP2C9代谢R-华法林主要经CYP1A2、CYP3A4代谢排泄华法林主要在肝脏代谢为无活性的代谢产物，以无活性的代谢产物经肾脏排出；极少部分以原形经肾脏排泄。半衰期36-42h。凝血因子半衰期Ⅱ60hⅦ6hⅨ24hⅩ40h抗凝蛋白半衰期蛋白C6h蛋白S6h华法林对已经活化的凝血因子无效，待体内已经活化的凝血因子代谢完后，