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学生健康档案表 学校名称: 学 生 基 本 情 况 班级 姓名 性别 民族 出生年月日： 年 月 日 身份证号码： 籍贯： 省 州（市） 县 通讯地址： QQ号码： 父亲姓名： 电话： 母亲姓名： 电话： 其他联络人： 电话： 学生是否与家长同住，请在“口”内打“ 口是 口否 学 生 健 康 史 一、现在身体状况如何？请在“口”内打“ J”。口健康 口重大疾病 口重大伤害口特殊 疾病 二、你孩子现 在或曾经有 下列疾病 吗？ 请在“口”内 打 “ V ”。 疾病类别 发生时间 目前状况 心脏病 口肾病 口 糖尿病 癫痫 口脑炎 口 身血压 贫血 口白血病口 血友病 精神病 口甲亢 口 输血口 结核病 口胃溃疡口 哮喘病 肝炎（甲、乙、丙、丁、 戊） 其它疾病 年—月—日 □仍治疗 □已治愈 □手术史 手术名称： 年—月—日 □仍治疗 □已治愈 □药物或食物过敏史 过敏药物或食物名称： 。 □残障者请注明部位及级别： 家长签字: 班主任签字: 日期： 年 月 日