门诊特殊疾病申请表.docx

成 都 市 基 本 医 疗 保 险门诊特殊疾病申请表 社保编码 本 单位编码人 申 请 医疗机构名称  成都市青白江区大弯社区卫生服务中心(701020)  姓 名 单位名称 申请病种 表号：成医险表 6 性别 年龄 疾 糖尿病病 医 诊 疗 断 机 本 构 人 意 签 见 字  医生签章 年 月 日  医疗机构 （公章） 签 年 月 日 章  （公章） 年 月 日 诊疗及药品项目编码 诊疗及药品项目名称 用法 用量 周期 医 医 保经办机构意 见 凭处方报销 3 个月内在核准的定点医疗机构（ 年 月 日至 年 月 日）治疗与糖尿病相 关的 39 种费用（注意：以打√的项目为准）属于基本医疗报销范围内的，且报销费用以审核为准；属于自费的项目，费用自理；审核期间如用药及治疗发生变化请及时到核准的医院赶写变更申请，并到医保局审 核，3 个月期满后请及时办理结算，如需继续治疗需要重新办理审核手续。一次性开药量不能超过15 天， 超过部分自费。在该审批期内不能增加病种和更换定点医疗机构。注意：申请表是重要的报销凭证，请注 意保管，丢失了不能进行报销！！！ 签 名 联系 电话 备注 年 月 日