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归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA 参考模版) 浙江省衢州市＊＊＊区人民医院 归档住院病历质量管理与持续改进 ( 等级医院 PDCA 参考模版 ) 发现问题： 入院记录中诊断不规范 成立改进小组： 组长：a 组员：b 、c、d 、e 现行的病历质控流程： 病人出院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓ 主治医师审签 ↓ 科主任审签 ↓ 科室质控医生和护士审签 ↓ 送病案室 ↓ 医务科专职人员抽查 ↓ 发现问题 →整改→无问题→归档 工 工 作忙 整改意 见得不到落实 人员 部 分 人 书 写 规 质 控员 无积极性 管理意识不强 工作忙 科 主 任 不熟悉ICD 编码 自我 部分科主任管理经验不足 不强 职能部门监 管不到位 他人影响 人员少 工作量大 办公地点拥挤 存在他 科治疗 培训少 其他 环境 PDCA 制定改进计划（Plan ） 1 、收集 2011 年 1 月 1 日—2011 年 4 月 30 日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。 1 月份 2 月份 3 月份 4 月份 合计 每 期 周 平 累计百 分比 抽查归档病历数 307 239 312 295 1153 均 次 数 缺补充诊断 3 2 9 16 30 7.5 37.0% 诊断名称不规范 1 5 13 9 28 7.0 71.6% 不 缺修正诊断 1 0 1 4 6 1.5 79.0% 规 诊断依据不足 0 6 0 0 6 1.5 86.4% 范内 容 主诉与主诊断不符 诊断符合情况错 2 1 1 0 0 2 2 0 5 3 1.25 0.75 92.6% 97.5% 填 诊断顺序不规范 0 3 0 0 3 0.75 100% 合计 8 17 25 31 81 20.25 2 、改善诊断规范书写要因及对策分析 问 原因分析 对策方案 分数 采纳 负责人 对策 题 编号 为 基础知识不扎实 加强“三基三严”培训 52 √ F 1 何 鼓励在职继续教育 46 × 诊 对 2010 版《病历 由科教科与医务科组织 73 √ X 2 断 书写基本规范》不 培训，并进行考核 书 熟悉 写 要求科室尽量安排休息 40 × 不 工作繁忙 增加人员 27 × 规 加强责任心的宣传教育 46 × 范 书写者责任心不强 不能胜任者调至档案室 45 × 加大奖惩制度 39 × 自我保护意识淡薄 加强法律教育 46 × 科室质控员 增加待遇 35 × 积极性不足 取得科主任支持 47 × 科主任管理意识 建立科主任是质量管理 第一责任人制度 45 × 不强 科主任培训 35 × 科主任到上级医院轮训 26 × 建立制度 × 加强运行病历的监控 52 √ D 3 职能部门监管不力 电子病历实施 60 √ D 4 加大处罚力度 30 × 办公室条件差 改善办公条件 23 × 信息故障多 信息科加强信息维护 46 × 注：全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优 5 分，可 3 分，差 1 分，共：5 人， 总分 75 分。以 80/20 定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策， 决定以 50 分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出 4 个对策。 3 、设定改善目标 目标： 入院记录诊断规范性 改善前，每周期不规范 20.25 例目标值：10.125 例 改善幅度50 ％ 目标值＝现况值－改善值 ＝现况值－（现况值×圈能力） ＝20.25 －（20.25 ×50 ％） ＝10.125 例 改善前柏拉图 8 8 7.5 120.00% 7 7 100%100.00% 6 86.40% 92.60% 97.50% 5 79.00% 80.00% 71.60% 4 60.00% 3 37.00% 40.00% 2 1.5 1.5 1.25 1 0.75 0.75 20.00% 0 0.00% 诊 断 规 范 诊 断 不 足 不 符 错 填 范 补缺 充 不 正 据 断 况 不 规 断诊 名 称 修缺 断诊 依 主 诊 合 情 顺 序 诉主 与 断诊 符 断诊 每周期平均次数 累计百分比 实施计划（Do ） 1 、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。 2 、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规范》， 下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。 3 、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。 4 、试运行电子病历管理系统：首先