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阑尾炎 讨论一 我们在询问病史过程中,着重应收集哪些资料? 一般情况、腹痛性状、症状演进、胃肠道反应、近期曾患疾病、月经史、性生活史 一般情况 姓名:张** 性别:女 年龄:26 婚姻:未婚 工作:秘书 简要病史 患者昨日中午进食较多食物后觉中上腹隐痛不适,呈持续性,伴恶心,无呕吐,无腹胀腹泻,无腰背、肩背放射痛无发热。自认为胃病,口服“达喜”,未缓解。下午起感觉脐周、小腹隐痛,持续性,上腹仍有不适,至附近医院就诊,诊断为急性胃肠炎,予抗生素、补液等治疗,腹痛稍好转。今上午又觉腹痛加重,仍为脐周及小腹,程度较昨日加重,并有低热,现来我院进一步诊治。 患者自发病以来,胃纳不佳,二便正常,近期无明显消瘦。 其它病史 既往史:既往身体健康,无慢性疾病史。一周前曾患感冒,后自行好转。 婚育史:0-0-1-0 月经史:15 7/30 LMP:2008.08.21. 个人史:生于上海,长期生活在上海,无疫水疫地接触史,无烟酒等不良嗜好,近期有性生活史。 家族史:无家族遗传性疾病史。 预防接种史:按时完成。 为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛?(提示:请从解剖学 、病理生理学角度分析) 讨论二 脐周痛:炎症早期,阑尾的 管腔阻塞, 管壁剧烈地收 缩,表现为纯内脏痛,伴恶 心、呕吐, 炎症出现后,痛觉感受阈 降低,兴奋性增加,影响了 脊髓背根中的体神经,发 生牵涉痛,部位转移到右 下腹。 炎症波及腹膜壁层, 出现腹膜皮肤反射 痛,疼痛的程度更剧 烈,伴有压痛,反跳痛 和肌紧张。 体 格 检 查 全身检查 T:37.3℃,P:75次/分,R:21次/分,Bp:115/70mmHg 。 神清,精神佳,急性面容,体检合作,对答切题。 无贫血貌,无皮肤、巩膜黄染。 头面部(-),颈部(-),心肺(-)。 运动系统(-),神经系统(-)。 必要时可加做妇科检查。 本科检查一 腹平 ,腹式呼吸存在,未见异常隆起,未见肠形和蠕动波,未见腹壁静脉曲张,两侧腹股沟未见包块。 腹软,脐周、中下腹轻压痛,右下腹麦氏点压痛明显,范围Φ3cm,无肌卫,反跳痛(±),未触及包块,Murphy征(-)。 肝、肾区叩痛(-),移浊(-)。 肠鸣音不亢进。 肛检直肠右前壁有轻触痛。 本科检查二 结肠充气试验(Rovsing 征) 阴性 闭孔内肌试验(Obturator 征) 阴性 腰大肌试验( Psoas 征) 阴性 实 验 室 检 查 注意 对诊断很有意义且能够在急诊室短时间完成的检查。 要考虑检查费用对患者的负担 检查项目有助于鉴别其它类似疾病 检查尽可能不增加患者的痛苦 实验室检查一 血常规: WBC 13×10^9/L,N 85%,RBC 3.5×10^12/L,PLT 20×10^9/L,HGB 11g/L。 肝肾功能电解质(-),血糖5.6mml/L。 尿常规:WBC(++),RBC(++),余正常。 DIC全套(-)。 实验室检查二 B超示:肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管未见异常,右下腹肠管积气结合临床。 腹部CT未见明显异常。 腹部平片见少量肠道内积气。 心电图(-)。 胸片(-)。 诊断 急性阑尾炎 讨论三 急性阑尾炎的诊断依据是什么? 最重要的是哪一点? 转移性右下腹痛 胃肠道症状 右下腹局限的固定的压痛(伴肌卫、反跳痛) 血常规提示白细胞计数和中性粒细胞增高 B超、CT、X平片见粪石、肿大阑尾影 异常的特殊检查图像一 异常的特殊检查图像二 异常的特殊检查图像三 鉴别诊断 肝后位: 胃-十二指肠溃疡;急性胆囊炎;右下肺炎 盆位: 附件炎;宫外孕;卵巢囊肿扭转 回肠前、后位: 急性肠系膜淋巴结炎;局限性回肠炎;急性美克尔憩室炎 盲肠后位: 右侧输尿管结石 诊断流程 转移性右下腹 痛伴恶心呕吐 腹部体检 胸片、血常规 CT、B超 排除胃穿孔, 胆囊炎,肺炎 尿常规,腹部 平片,B超 排除输尿管 结石 B超,CT 排除急性肠系 膜淋巴结炎 肠镜 排除局限性回 肠炎,急性美 克尔憩室炎 妇科体检,妇 科B超,CT, 血常规,HCG 排除各种 妇科疾病 血常规 (B超、CT) 诊 断 压痛位于麦氏点内侧伴右肾区叩痛阳性 压痛范围广伴肌卫、 反跳痛 青少年,近期有上呼吸道感染史,压痛固定 有反复大便不正常史,压痛不局限,无反跳痛 女性,有性生活史,无 /有恶心,反跳痛明显, 范围大,可及包块 处理原则: 腹腔镜下阑尾切除术 Kurt Semm (1983) 传统阑尾切除术 McBurney(1889) 急诊手术
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