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第1页/共49页椎管内麻醉专家共识 硬 膜 外 麻 醉第2页/共49页硬膜外麻醉：硬脊膜外神经阻滞麻醉 ，将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹,受其支配区域出现麻醉效应。使手术操作部位和相临近的组织、器官无疼痛之感，但病人神志则处于清醒状态。 第3页/共49页椎管内麻醉并发症概述定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反 应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。第4页/共49页椎管内阻滞相关并发症1药物毒性相关并发症2穿刺置管相关并发症3第5页/共49页椎管内阻滞相关并发症心血管系统并发症 1呼吸系统并发症2全脊髓麻醉 3异常广泛的脊神经阻滞4恶心呕吐 5尿潴留 6第6页/共49页全脊髓麻醉第7页/共49页异常广泛地阻滞脊神经第8页/共49页硬膜外麻醉心跳骤停的特点主要有三点:第一，心跳骤停的主要原因是神经反射亢进和血压剧降， 在心跳骤停之前患者会出现心率、血压进行性下降;第二，胆道手术当中使用硬膜外麻醉最容易发生心跳骤停; 第三，未纠正的休克患者( 应禁用) 在使用硬外膜麻醉的时候一旦骤停，患者的复苏几率很小，即便复苏效果也很差。而腰麻虽然国内研究较少，但是从国外的研究文献中也能总结出其特点，主要是: 发生率高、突然性强、患者自身情况较好、多为小手术、患者的年龄以中青年居多。第9页/共49页椎管内麻醉心跳骤停的机制 已有研究表明麻醉心跳骤停有 2/3 的患者与通气不足有关，而椎管内麻醉同时需要对患者使用镇定剂，二者同时使用的情况下会导致患者通气不足，可见通气不足是导致椎管内麻醉心跳骤停的主要原因之一。迷走神经反射亢进也是麻醉中常见的情况，患者基础心率 ＜ 60 次/min、ASAⅠ级、使用 β-受体阻滞剂、感觉平面 ＞ T6、年龄 ＜50 岁、PR 间期延长等。 主要表现在迷走神经张力过高、“迷走神经过敏症”这两种，尤其是“迷走神经过敏症”发病率高达 7%，主要表现为苍白、虚弱、心动过缓、房室传导阻滞、完全性房室分离等症状，麻醉期间出现这些症状应该足以引起医师的注意。第10页/共49页椎管内阻滞相关并发症1药物毒性相关并发症2穿刺置管相关并发症3第11页/共49页药物相关性并发症局麻药全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）肾上腺素的不良反应第12页/共49页局麻药全身毒性反应第13页/共49页局麻药全身毒性反应心血管系统比神经系统更能耐受局麻药的作用。也就是说，在较低的血药浓度水平即可以发生CNS毒性反应，但发生心血管毒性所需的浓度较高。局麻药对于心血管系统的毒性原因在于药物对血管平滑肌和心肌均有作用。 在系统毒性反应早期交 感神经兴奋占优势，主要表现为高血压和心动过速等CNS毒性反应的兴奋状态。 血药浓度较高时表现出心肌抑制、中度高血压、心输出量下降。最终出现严重的毒性反应，表现为外周血管扩张、严重低血压、心肌传导异常、窦性心动过缓、室性心律失常直至心血管衰竭。第14页/共49页马尾综合征定义：脊髓圆锥水平以下神经根受损表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能障碍第15页/共49页马尾综合征危险因素：1）脊椎麻醉使用局麻药浓度、给药剂量、药物在蛛网膜下腔的分布 其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因素导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经毒性作用的因素：重比重溶液（如高渗葡萄糖）腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙注药速度缓慢第16页/共49页马尾综合征局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的神经毒性；局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素， 对神经末梢的损伤作用，是不可低估。因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经损伤第17页/共49页马尾综合征神经损伤（包括腰麻）局麻药介导性损伤。 局麻药可引起剂量相关性的神经毒性， 一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危险是非常低的 最危险---大容量局麻药误注入蛛网膜下腔尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险 如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下腔---脊髓损伤 1%罗哌卡因属高浓度---蛛网膜下腔—脊髓损伤 国产的罗哌卡因—说明书没有标明—用于腰麻—注意第18页/共49页马尾综合征2)机械性损伤: 硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经---神经损伤 目前,做联合阻滞麻醉发生率很高3)非麻醉损伤 神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中. 如在硬膜外麻醉/止痛的情况下发生,则神经损伤通常被认为麻醉者应负有责任. 然而,在这些病例中,细致的神经学检查证实,通常是有一根远离中枢的混合性神经损伤所引起--- 王