慢阻肺高危人群专项档案登记表.docxVIP

慢阻肺高危人群专项档案登记表 基本信息 姓名 性别 出生日期 身份证号 联系电话 居住地址 高危因素情况 吸烟情况 1不吸烟，2已戒烟，3偶尔吸烟，4经常 吸烟 吸烟量 □支/天 被动吸烟情况 在住所、工作或公共场所有长期吸入二手烟？ 1是2否口 职业暴露史 是否从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作？ 1是2否口 疾病史 是否有如下疾病史？ 口支气管哮喘口过敏性鼻炎口慢性支气管炎口肺气肿 家族史 父母 □/□/□/□ 子女 □/□/□/□ 祖父母 □/□/□/□ 外祖父母 □/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□ 1.无2.慢阻肺3哮喘4肺气肿5.其他 高危因素 高危因素个数：口 口吸烟或长期接触“二手烟”污染； 口患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等； 口直系亲属中有慢阻肺家族史； 口居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区； 口长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作； 口在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染； 口居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖； 口维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良； 口营养状况较差，体重指数较低。 身高(cm) 体重(Kg) BMI (Kg/m2) 肺功能 使用支气管扩张剂后肺功能检查结果：1.FEV1/FVC： 2.未做 气流受限严重程度肺功能分级：口 1 FEV1280%预计值 2 50%WFEVl 80%预计值 3 30%FEVl 50%预计值 4 FEV1 30%预计值 5不详 其他辅助检查 档案状态 口继续管理口终止管理 转归情况 口慢阻肺高危人群口慢阻肺患者口死 亡口扣绝口讦出 建档社区卫生服 务中心 建档医生 建档日期