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妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)妊娠早期约 50%的孕妇会出现恶心呕吐 妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015) 妊娠早期约 50%的孕妇会出现恶心呕吐,25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。这些症状多始 约 10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。再次妊娠恶心呕吐复发率为 15、2%～81、于孕 4 周,孕 9 周时最为严重 约 10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。再次妊娠恶心呕吐复发率为 15、2%～81、 0%[1-2] 0%[1-2]。妊娠剧吐就是妊娠呕吐最严重的阶段,往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延 误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命 误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命,被迫终止妊娠。因此,早期识别、 正确处理具有重要临床意义。中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际 正确处理具有重要临床意义。中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际 妊娠剧吐的诊疗指南 妊娠剧吐的诊疗指南,以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据,并结合国内临床实 践 践,制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”,旨在规范与指导妇产科医师对妊娠 剧吐的临床处理,改善妊娠结局,减少不必要的医源性终止妊娠。 定义 妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒,需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有 0、3%～1、0%发展为妊娠剧吐,就是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。 升高达正常值 5~10 倍)、尿路感染(伴排尿困难或腰部疼痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒学阳性,诊断 1、 临床表现[3-4]: (1)病史:妊娠剧吐为排除性诊断,应仔细询问病史,排除可能引起呕吐的其她疾病 升高达正常值 5~10 倍)、尿路感染(伴排尿困难或腰部疼痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒学阳性, 肝酶水平升高达 肝酶水平升高达 1 000 U/L 以上)或孕前疾病(如糖尿病引起的呕吐、Addison 病)。应特别询 问就是否伴有上腹部疼痛及呕血或其她病变 问就是否伴有上腹部疼痛及呕血或其她病变(如胃溃疡)引起的症状。(2)症状:几乎所有的妊 娠剧吐均发生于孕 娠剧吐均发生于孕 9 周以前,这对鉴别诊断尤为重要[1]。典型表现为孕 6 周左右出现恶心、 呕吐并随妊娠进展逐渐加重 呕吐并随妊娠进展逐渐加重,至孕 8 周左右发展为持续性呕吐,不能进食,极为严重者出现嗜 睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。 睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。 2、 体征: 孕妇体质量下降,下降幅度甚至超过发病 前的 5%,出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。 3、辅助检查[1,4-5]: (1)尿液检查:饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量,使脂肪代谢的中间产物酮体聚积,尿酮体检测阳性;同时测定尿量、尿比重,注意有无蛋白尿及管型尿;中段尿细菌 培养以排除泌尿系统感染。 (2)血常规:因血液浓缩致血红蛋白水平升高,可达 150 g/L 以上, 红细胞比容达 45%以上。 (3)生化指标:血清钾、钠、氯水平降低,呈代谢性低氯性碱中毒,67% 的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高,但通常不超过正常上限值的4 倍或300U/L;血清胆红素水平升 高 高,但不超过 4 mg/dl (1 mg/dl=17、1 μmol/L);血浆淀粉酶与脂肪酶水平升高可达正常值 5 倍; 若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。 若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。 (4)动脉血气分析:二氧化碳结合力下降至22 mmol/L mmol/L。上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。 (5)眼底检查:妊娠剧 吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。 吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。 3 3 特殊并发症 1、甲状腺功能亢进[1-2]: 60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能 亢进 亢进(甲亢),表现为促甲状腺激素(TSH)水平下降或游离 T4 水平升高,原因在于β-hCG 的β 亚 娠剧吐持续 3 周后发病,为严重呕吐引起维生素 B1 严重缺乏所致。约 10%的妊娠剧吐患者并单位结构与 TSH 化学结构相似,妊娠后 β-hCG 水平升高,刺激甲状腺分泌甲状腺激素,继而反馈性抑制 TSH 水平。常为暂时性,多数并不严重,一般无需使用抗甲状腺药物。原发性甲亢患者很少出现呕吐,而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现(如甲状腺肿大)或甲状腺抗体,应在孕20 周复查甲状腺功能,甲状腺激素水平通常会恢复正常。 2、 Wernicke 娠剧吐持续 3 周后发病,为严重呕吐引起维生素 B1 严重缺乏所致。约 10%的妊娠剧吐患者并