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讲题脑卒中一级预防第1页/共70页 内 容1、卒中危险因素2、卒中风险评估3、危险因素控制4、抗栓治疗选择5、动脉狭窄处理第2页/共70页 2014 AHA/ASA卒中一级预防指南第3页/共70页 高血压、吸烟、糖尿病、房颤、血脂异常、无症状动脉狭窄更新版2015、08即将发表第4页/共70页 卒中危险因素第5页/共70页 INTERSTROKE：人群卒中风险因素危险因素OR(99%CI)人群危险因素对卒中风险之比, % (99% CI)高血压2·64(2·26–3·08)34.6 (30.4–39.1)吸烟2·09（1·75–2·51）18.9 (15.3–23.1)腰臀比 1·65,（1·36–1·99） 26.5 (18.8–36.0)饮食风险评分 1·35（1·11–1·64） 18.8 (11.2–29.7)体力活动0·69（0·53–0·90）28.5 (14.5–48.5)糖尿病1·36（1·10–1·68）5.0 (2.6–9.5)酒精摄入1·51（1·18–1·92）3.8 (0.9–14.4)心源性因素2·38（1·77–3·20）6.7 (4.8–9.1)脂蛋白 B 与 A1比值1·89（1·49–2·40）24.9 (15.7–37.1)心理应激1·30（1·06–1·60）4.6 (2.1–9.6)抑郁1·35（1·10–1·66）5.2 (2.7–9.8)Lancet 2010;376,112-123第6页/共70页 卒中危险因素一般不可控危险因素 年龄、低出生体重、种族和遗传因素第7页/共70页 卒中危险因素证据充分的可控危险因素 缺乏体力活动、血脂异常、饮食和营养、高血压、肥胖和体脂分布、糖尿病、吸烟、房颤与其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病（SCD）等第8页/共70页 卒中危险因素证据欠充分的潜在可控危险因素 偏头痛、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、炎症和感染第9页/共70页 卒中风险评估第10页/共70页 首次卒中风险评估应用风险评估工具，如AHA/ACC心血管风险计算器，是合理的。因为此类工具可帮助识别那些能从治疗干预中获益的人群以及不能基于任何单一危险因素治疗的人群，还可警告医师和患者可能的风险，但基础治疗策略应基于患者整体风险（Ⅱa类；B级证据）第11页/共70页 危险因素控制第12页/共70页 健康生活方式健康生活方式对脑卒中高危人群的一级预防作用结果：平均随访时间为9.8年，共确诊1,062例卒中事件。随着健康生活方式因子数的增加，总体卒中风险和各类卒中事件风险均随之下降。健康生活方式因子数为全部5种的男性患者相比0或1种因子的男性患者，总体卒中的多变量相对风险为0.28[95%置信区间0.14-0.55]，缺血性卒中和出血性卒中的多变量相对风险分别为0.31[0.15-0.66]，0.32[0.04-2.51]。结论：在卒中风险较高的男性患者人群中，健康生活方式会使卒中风险大大降低。第13页/共70页 高血压 1、建议高血压患者定期监测血压和适当的治疗，包括改变生活方式和药物治疗（I/A）2、建议高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或DBP 80-89mmHg）每年筛查高血压和促进健康的生活方式改变(I/A)3、高血压患者应及时采用降压药治疗，目标血压140/90mmHg(I/A)4、成功降低血压在减少脑卒中方面比一个特定剂的选择更重要，在病人的特点和药物耐受性的基础上治疗应个体化(I/A)5、自我监测血压以改善血压控制是被推荐的(I/A)第14页/共70页 糖尿病 1、1型或2型糖尿病患者推荐目标血压140/90mmHg(I/A)2、成人糖尿病推荐使用他汀类药物，特别是伴有其他危险因素的，以降低卒中风险(I/A)3、10年心脑血管疾病风险低的糖尿病患者，阿司匹林作为卒中一级预防有效性尚不明确(IIb/B)4、对于糖尿病患者，在他汀类药物使用的基础上添加贝特类药物以降低卒中风险是无效的(III/B) 第15页/共70页 1、对于10年心脑血管事件风险高的患者除了生活方式的改变，他汀类药物被推荐用于卒中一级预防(I/A)2、低HDL胆固醇的患者可考虑烟酸治疗，但它在预防缺血性卒中有效性不确定。应慎用烟酸，因为它有增加肌病的风险(IIb/B)3、高甘油三酯血症患者可考虑使用纤维酸衍生物，但其在预防缺血性卒中疗效尚不确切(IIb/C)4、不能耐受他汀治疗的患者，可考虑非他汀降脂治疗，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸、依泽替米贝，但他们预防脑卒中的疗效尚不确切（IIb/C)血脂异常 第16页/共70页 2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南第17页/共70页 否ASCVD他