护士延续注册体检表下载.docx

护士延续注册健康检查表 指定体检医院名称 : 体检日期： 年 月 日 性别 姓 名 出生日期 近 工作单位 出 生 地即往病史家 族 史 甲状腺 民 族 照 体检单位骑缝章 脊柱 淋 巴 四肢 外 肛 门 科 关节 泌尿生殖器 其 它 医师签字： 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 内 心脏及血管 科 肝 腹部器官 脾 其它胸部 X 线透视心 电 图 转 氨 酶 医师签字 : 医师签字： 医师签字： 乙肝表面抗原 化验员签字： 右 右 其 视 左 矫正 左 它 眼 力 视力 眼 疾 五 听 右 耳 耳 官 力 左 疾 鼻及 科 鼻窦疾病 咽 喉 医师签字： 其 它 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果： 1、健康良好 2 、一般或较弱 3 、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 主 1 ．心血管病 6 ．结核病 2 ．脑血管病 检 3 ．慢性呼吸系统病 4 ．慢性消化系统病 结 5 ．慢性肾炎 7 ．糖尿病 ．神经或精神疾病 ．其它慢性病（具体） ： 果 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注册 机 注册机关盖章 关 意 填报日期： 年 月 日 见 注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2 ．体检后此表交注册机关。