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正确使用呼吸机资料第1页/共43页 机械通气插管和通气的指针机械通气的原则辅助通气的类型呼吸机并发症脱机问题处理动脉血气第2页/共43页 插管和通气的指针1. 考虑插管：紧急或选择2. “Act of weakness?”3. 呼吸机和气管导管的作用4.紧急或选择性通气的指针你都知道吗？第3页/共43页 机械通气的目的改善肺内气体交换 纠正低氧血症，急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫 减少氧耗和呼吸肌疲劳改变压力-容量关系 1.防治肺不张2.提高顺应性 3.阻止进一步损伤促进肺和气道的恢复防止并发症 第4页/共43页 通气标准呼吸机参数通常通气肺保护通气Inflation V吸气量10-15 ml/kg5-10 ml/kg吸气末压Peak Pr峰值压50cmH2OPlateau Pr平台压35PEEP呼气末正压必需时 保证FiO20.65-15 cm H2OABG血气正常, pH 7.36-7.44允许性高碳酸血症，pH 7.2-7.4第5页/共43页 可监测的肺参数气道近端压力 (吸气末压，end-inspiratory)1. Pk峰值压对抗肺和胸壁的回缩力+气道阻力作用:吸气容积 2. Pl平台压在吸气末阻塞呼出道的压力=对抗肺和胸壁的回缩力作用：对抗弹性阻力第6页/共43页 气道压力的应用Pk 升高PI 不变气管导管阻塞分泌物阻塞气道急性支气管痉挛Rx: 吸痰或气管扩张剂第7页/共43页 气道压力的应用Pk 和 Pl 都升高:气胸肺不张急性肺水肿ARDSCOPD（慢阻肺）合并气促，自动PEEP（ Auto-PEEP）腹内压升高人机对抗，呼吸不同步第8页/共43页 气道压力的应用Pk下降:系统漏气: 导管脱开, 套管漏气Rx: 人工通气（气囊给氧）, 找出漏气部位过度通气: 足够的胸内负压使气体进入肺内可以降低Pk. 第9页/共43页 顺应性Compliance静态肺顺应性 (Cstat): Cstat = Vt/Pl肺和胸壁的扩张性正常值: 50-80 ml/cm H2O对肺病患者进行疾病严重程度的估计。动态肺顺应性Cdyn : Cdyn: Vt/Pk应减去PEEP测量用呼气潮气容量计算第10页/共43页 辅助通气模式A/C辅助控制模式IMV间歇指令通气PCV压力控制通气PSV压力支持通气呼气末正压通气CPAP持续气道正压通气第11页/共43页 A/C辅助控制模式容量控制肺吸气患者能触发每次机械呼吸，或呼吸机控制按预设呼吸频率提供机械呼吸保持吸呼比（ I:E ）在 1:2到 1:4.加大峰值流速，将使肺吸气时间缩短并提高保持吸呼比（ I:E ） I:E 1:2可能导致过度通气 by air trapping在ACV时膈肌持续收缩会增加呼吸做工第12页/共43页 A/C辅助控制模式反作用:对于气促患者导致过度通气和严重的呼吸性碱中毒 充气过度和 Auto-PEEP（内源性PEEP） 导致电机械分离第13页/共43页 IMVSIMV第14页/共43页 IMV间歇指令通气在自主呼吸之间给予固定预设频率和容量控制的机械呼吸很少引起碱中毒和过度充气S IMV同步间歇指令通气第15页/共43页 间歇指令通气缺点:提高呼吸做功:自主呼吸时可能出现高的环路阻力解决: 增加压力支持 CO心输出量变化:心室灌注减少，C O 减少心室后负荷减少，C O 增高 左室功能不全的患者变化更显著第16页/共43页 IMV 与 A/CV比较如下情况需选择IMV 模式:呼吸频率快并有碱中毒和过度充气如下情况需选择ACV模式:呼吸肌无力和左室功能不全第17页/共43页 PCV压力控制通气定压通气, 全由呼吸机控制肺吸气过程中吸气流速呈指数减少 (有利点)减少PK峰值压力，改善气体交换(不利点)肺功能参数变化可引起吸气容量的变化适于神经肌肉疾病和肺功能正常者第18页/共43页 反比通气PCV（压力控制通气）基础上吸气时间延长吸气流速减慢I:E （吸呼比） 2:1(有利点)：防止肺泡破裂 (不利点)：过度充气, 产生内源性PEEP ，心输出量减少作用: ARDS 合并难治性低氧血症，或高碳酸血症。可降低死亡率第19页/共43页 PSV压力支持通气压力加强呼吸由患者决定吸气容积，并有利于对呼吸机的耐受作用: 自主呼吸时帮助吸气或通过呼吸机环路的克服呼吸时的阻力（脱机时）常用于鼻罩或面罩的无创通气第20页/共43页 呼气末正压通气呼气末肺泡内压大于大气压: PEEP外源性PEEP内源性PEEP或称自动产生的PEEP第21页/共43页 呼气末正压通气外源性PEEP在呼吸机环路的呼出管有压力限制阀作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂减少肺内分流, 改善气体交换并提高肺顺应性, 减低（吸入氧浓度），减少氧中毒的机会第22页/共43页 呼气末正压通气心功能