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外科学麻醉课程;第一节 绪 论;古代镇痛术;1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚,是外科历史上的里程碑,标志着现代麻醉学的诞生。 作者:Robert Hinckley,1882年;麻醉定义;;第一节;临床麻醉的定义 应用药物或其他技术暂时使病人意识丧失,或即使意识存在但对疼痛无感知,以保证手术、诊断及治疗操作能够安全、顺利地进行。;镇静（遗忘）无痛肌肉松驰抑制反射;局部浸润麻醉;第二节 麻醉前准备和麻醉前用药;手术有大小、麻醉无大小;二、麻醉前准备事项;(一)麻醉前用药目的: 消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情 镇静(sedation)、催眠(hypnosis) 提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛; 抑制呼吸道腺体的分泌功能; 消除不良反射,特别是迷走神经反射。;(二)药物选择: 全麻:镇静药＋抗胆碱药 一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者,用药量应减少; 年轻体壮或甲亢病人,用药量应酌增。 麻醉前用一般在麻醉前30－60分钟肌肉注射。 特殊情况: 心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地区,不用或少用抗胆碱药;用东莨菪碱;;三、麻醉前用药;三、麻醉前用药;第三节 全身麻醉;全身麻醉定义;基本概念;第三节主要内容;(一)吸入麻醉药 (inhalational anesthetics);常用吸入麻醉药分类 气体麻醉药:在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存(氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色),使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。(氧化亚氮) 挥发性麻醉药:在室温和一个大气压下为液态,使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。;1、吸入麻醉的理化性质与药理性能;血/气分配系数(λ);药物;定义:在密闭的容器内,吸入麻醉药的分压在橄榄油相和空气相间相等时,容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之比。;分配系数越小、麻醉作用强度越小。;药物;吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度(Minimum Alveolar Concentraiton,MAC)表示:在一个大气压下,50﹪的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。 即:吸入麻醉药作用强度的半数有效量(ED50)。;吸入麻醉??的理化性质;MAC与其油/气分配系数呈负相关;吸入麻醉药在机体内外间的转运;2、影响肺泡药物浓度的因素;3、代谢与毒性;药 物;4、常用吸入麻醉药;第三节;恩氟烷;异氟烷;七氟烷;地氟烷;氟烷;(二)静脉麻醉药 (intravenous anesthetics);硫喷妥钠 (thiopental sodium);氯胺酮 (ketamine);可引起一过性呼吸暂停,幻觉、恶梦及精神症状、复视。;依托咪酯 (etomidate);羟丁酸钠 (sodium hydroxybutyrate, γ-OH);丙泊酚 (propofol);第三节;第三节;第三节;第三节;第三节;保命(古老的麻醉:麻沸散、酒精、放血……);(三)肌肉松弛药 (muscle relaxants);使突触后膜呈持续去极化状态。 首次注药在肌松出现前,有肌纤维成串收缩。 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗,反而有增强效应。;2、常用肌松药;琥珀胆碱 (suxemethonium,succinylcholine,scoline);筒箭毒碱(管箭毒碱) (tubocurarine);泮库溴铵(潘可罗宁) (pancuronium);维库溴铵(万可罗宁) (pancuronium);阿曲库铵 (atracurium);3、应用肌松药的注意事项;胆碱酯酶抑制剂(新斯的明)可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应同时使用阿托品,以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应(唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓,甚至心跳停搏)。 在拮抗长效肌松药时,由于拮抗剂作用时间较短,其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制。 应通过多种方法(尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气)确认肌松药作用完全消失后,才可撤除辅助或控制呼吸。;(四)麻醉辅助用药;地西泮(安定,diazepam): 具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。 咪达唑仑(咪唑安定,midazolam) 镇静催眠作用约为地西泮的1.5-2倍,其顺行性遗忘作用与剂量有关。 　 起效较快,半衰期较短。 异丙嗪(非那根,promethazine) 　　常与哌替啶合用(度非合剂)。 氟哌利多(氟哌啶,droperidol)