甲状腺危象合并急性脑梗塞病例分享.pptxVIP

甲亢危象合并急性脑梗塞一例 病史-现病史 患者 徐x 女 25岁 主诉：突发神志不清、不能言语8小时余。 现病史：患者于8小时前无明显诱因下突发神志不清、不能言语、流涎，伴右侧肢体活动障碍，家属将其送至当地医院就诊，当地医院建议转至我院。急诊查头颅CT提示颅内腔隙性陈旧性脑梗塞，建议MRI。测体温38℃、心率110次/分。 否认外院治疗 病史-既往史 既往甲亢病史4年，间断服用抗甲状腺药物（具体不详），未规律复诊； 否认高血压、糖尿病等病史。 个人史 ＆家族史 体格检查 T：38.3℃，P：106次/分，R：24次/分，BP：120/90mmHg,急性病容，表情淡漠，神志不清，不能言语，查体欠合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率106次/分，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 气管居中，甲状腺I°肿大； 右上肢肌力1级，左上肢及双下肢肌力5级，肌张力正常 辅助检查: 血常规：白细胞7.56*109/L，血红蛋白130g/l，血小板177*109/L； 甲状腺功能：FT3 46.18pmol/l，FT4 ＞7.77ng/dl，TSH ＜0.005uIU/ml，TPOAb 258.3IU/ml，TGAb 107.6IU/ml，TRAb 14.9IU/L； 生化：ALT 33U/L AST 20U/L,肌酐30umol/l，总胆固醇2.85mmol/l，甘油三酯0.59mmol/l，血糖4.04mmol/l； 电解质：K 4.3mmol/l，Na 138mmol/l，CL 99mmol/l，Ca 2.47mmol/l； 心电图：窦性心动过速； 甲状腺彩超：左侧甲状腺低回声结节和多发混合性回声，右侧甲状腺内极低回声结节； 腹部彩超：肝胆胰脾及双肾未见明显异常； 辅助检查 头颅MRI：左侧颅脑急性脑梗塞 初步诊断： 1.甲状腺危象 2.急性脑梗死 3.原发性甲状腺机能亢进 诊断依据： 1.患者既往甲亢病史，抗甲状腺药物服用不规律，且入院后查甲状腺功能示T3 T4高，TSH低， 2.患者入院时体温38.3（15分），心率106次/分（5分），入院时谵妄（中枢神经系统症状20分），合并急性脑梗死（10分），综上评分50分；（＞45分可诊断为甲亢危象）， 3.患者右上肢肌力1级，不能言语，饮水呛咳等症状及影像学检查支持急性脑梗死。 体温 37.2 5分 37.8 10 38.3 15 38.9 20 39.4 25 ≥40 30 心率 99-109 5 110-119 10 120-129 15 130-139 20 ≥140 25 中枢神经系统症状 无 0 轻（焦虑） 10 中（谵妄、昏睡、精神病） 20 重（癫痫、昏睡） 30 甲状腺危象诊断标准 充血性心衰 无 0 轻度（脚肿） 10 中度（双侧肺底湿润） 15 重度（肺水肿） 20 消化系统 无 0 中度（恶心、呕吐、腹痛） 10 重度（不能解释的黄疸） 20 心房颤动 无 0 有 10 诱因 无 0 有 10 注：分数≥45 甲亢危象 分数25-44危象前期 分数＜25 无危象 甲亢危象抢救流程 甲亢患者+诱因 发热但体温在38~39℃ 心率快但在HR120~160, 多汗，烦躁，焦虑，食欲减退，恶心，腹泻 发热体温39℃，心率快HR160，大汗淋漓或躁动 谵妄， 昏睡，昏迷，呕吐，腹泻 甲亢危象前期 甲亢危象 静脉输液以保证水、电解质和酸碱平衡 积极治疗诱发因素 退热镇静：退热剂（禁用阿斯匹林），必要时人工冬眠 心得安10-20mg q4h或q6h 糖皮质激素：氢化可的松200~400mg Qd PTU 200mg Q6h~Q8h 血浆置换或腹膜透析 无效 复方碘溶液5滴鼻饲 Q6h 该患者的治疗 药物 剂量 用法 丙硫氧嘧啶 首剂300mg st 此后100mg 病情平稳后改赛治 10mg tid口服 Q6H 心得安 10mg Q6H 阿司匹林肠溶片 100mg qn 瑞舒伐他汀钙片 10mg qn 随访观察 患者随访观察 疗效评估：患者怕热、心慌等临床症状明显缓解，复查T3 T4较前明显下降。 安全性、耐受性评估：无皮疹、发热、咽痛等不适。 Rx： 赛治10mg TID 心得安10mg TID 阿司匹林肠溶片100mg qn 瑞舒伐他汀钙片10mg qn 为什么要用甲巯咪唑替换赛治？ 甲巯咪唑治疗甲亢引起粒细胞减少和皮疹的风险与丙硫氧嘧啶相当,引起的总的不良反应差异无统计学意义，但肝损伤的风险比丙硫氧嘧啶低。 循证医学 森林图：甲巯咪唑和