剧毒化学品公路运输通行证申请表式样.doc

剧毒化学品公路运输通行证申请表 购买 单位 名 称 ×× 法定代表人 ×× 地 址 ×× 联系电话 ×× 承运 单位 名 称 ×× 经营许可证号 ×× 地 址 ×× 联系电话 ×× 承运 车辆 牌照号码 ×× 道路运输证号 ×× 核载质量 5吨 实际载质量 50千克 驾驶 人员 姓 名 ×× 上岗资格证号 ×× 手机号码 ×××××××× 身份证件号码 ×× 押运 人员 姓 名 ×× 上岗资格证号 ×× 手机号码 ××××××××× 身份证件号码 ×× 申请 人员 姓 名 ×× 身份证件号码 ×× 手机号码 ×××××××××× 购买许可或进出口登记证件号码 ×× 运输品种 品名 数量（千克） 液氯 50 运输 线路 运 输 时 间 线 路 ××路—××路—××路—××路，夜间0时至6时 承运单位意 见 同意承运 （单位印章） 签名： 陈×× 20×× 年 12 月1 日 ××单位交管部门审核意见 （单位印章） 签名： 年 月 日 ××单位负责人审批意见 （单位印章） 签名： 年 月 日 备注