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医院ERCP术前知情同意书 姓名 性别 出生日期 病历号 1.这是一份有关内镜下逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio- pancretography，ERCP）手术的知情同意书。目的是告诉您ERCP手术的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术操作相关的任何疑问，并决定是否同意进行手术。 2.由于已知或未知的原因，任何手术都有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。因此，医生不能对ERCP手术是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道本手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况外，在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术。在手术实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本手术。 3.您/家属的主诊医生： 经管医生： 您/家属目前的诊断： 4.医生建议您/家属施行的手术： □十二指肠镜逆行胰胆管造影 □乳头括约肌切开 □乳头球囊扩张 □取石 □碎石 □胆/胰管细胞刷检 □胆/胰管内引流术 □鼻胆/胰管引流术 □胆道金属支架置入术 □其他： 5.医生建议您/家属施行的麻醉： □清醒性镇静法 □静脉全麻 6.医生会用您通俗易懂的语言向解释以下内容。 6.1 ERCP的性质、目的、预期的效果：ERCP技术就是通过