工伤事故死亡赔偿协议书.docxVIP

工伤事故死亡补偿协议书范本 甲方：××××有限公司（用工公司名称）法定代表人：委托代理人： 乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关 系 现乙方受受害人奉养的全体亲属委托（特别授权）办理×××死亡的有关善后事宜。居民身份证号码： 甲方单位员工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生，奉养亲属情况： 父亲：姓名年纪出生日期职业家庭地址 母亲：姓名年纪出生日期职业家庭地址 妻子：姓名年纪出生日期职业家庭地址 儿女：姓名年纪出生日期职业家庭地址 儿女：姓名年纪出生日期职业家庭地址 为妥善办理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法例，现甲乙双方就补偿，双方在同等磋商的基础上，自发完成如下协议： 一、甲方补偿乙方丧葬补助金×××元； 二、甲方一次性补偿乙方奉养亲属补助金×××元； 三、甲方一次性补偿死亡补助金×××元； 四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自发另行补偿乙方 ×××元。 上述一、二、三、四项共计人民币×××元； 四、付款方式和付款时间； 五、乙方负责补偿款项在奉养亲属间依法合理分派，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签署后，双方再无其他争议，任何一方不得后悔。 甲方：（盖章）委托代理人：乙方： ××××年××月××日