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心内科药物性溃疡处理第1页/共43页 重症病人，MODS 精神紧张等心理应激因素 药物因素心内科病人为什么会发生SU第2页/共43页 非甾体类消炎药（NSAIDs）：阿司匹林血小板抑制剂：氯吡格雷 抗血小板药 糖皮质激素 抗风湿、抗感染 其他药物 氨茶碱（治疗心源性哮喘） 药物因素心内科病人为什么会发生SU第3页/共43页 《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》大量循证医学证据支持：抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病 一级和二级预防的积极作用。中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 607·610 冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗。小剂量阿司匹林75~325mg 急性冠状动脉综合征（ACS）、植入药物洗脱支架（DES）阿司匹林+氯吡格雷双重治疗哪些病人容易发生SU第4页/共43页 阿司匹林通过抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成 氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷（ADP）受体而发挥抗血小板作用 抗血小板药物—“双刃剑”阿司匹林抑制前列腺素的生成，从而损伤胃肠道黏膜，导致溃疡形成或出血。氯吡格雷抑制了血小板释放血管生长因子，延缓胃肠道溃疡的愈合，加速溃疡及并发症的发生。联合用药时损伤更为严重药物相关性溃疡发生的原因《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 607·610第5页/共43页 血栓素A2 （血小板）感染或理化因素细胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮质激素脂氧合酶白三烯(LTs)白细胞血小板羟基二十碳四烯酸环氧化酶内过氧化物合酶（PGG2 PGH2）前列环素(胃肠粘膜)前列腺素(肾)NSAIDs药物性溃疡发生机理第6页/共43页 病情愈重，发病率越高发病时间集中在3-5天内主要临床表现：出血、休克并发其它器官功能衰竭，致病情进一步恶化一旦发病，死亡率很高*中华消化杂志，1990；12（4）：187应激性溃疡的危害第7页/共43页 病人数（n）临床明显损害Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991溃疡形成长期服用NSAIDs病人胃肠道损伤发生率第8页/共43页 观察903例心血管疾病 长期服用Aspirin患者低剂量 75～225mg/d平均随访45月上消化道出血住院41例(4.5%)危险因素有PU或UGI出血史 (RR 3.1)Aspirin剂量〉100mg/d (RR 1.8)安全因素同时服用抑酸药 (RR 0.22)同时服用硝酸盐类药物 (RR 0.73)Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53低剂量Aspirin安全吗？第9页/共43页 NSAIDs、氯吡格雷等药物在心内科应用广泛，其可能引起的消化道损伤是临床医生不能忽视的问题。第10页/共43页 我们可以做些什么第11页/共43页 识别高危人群有溃疡病史，先作内镜检查有效地抑制胃酸分泌我们能做什么？应激性溃疡的预防第12页/共43页 NSAIDs胃肠道损伤的危险因素 ——美国胃肠病学会共识意见曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 4-5倍年龄超过60岁 5-6倍大剂量(超过常规剂量2倍) 10倍同时使用糖皮质激素 4-5倍同时使用抗凝剂 10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加 Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46哪些患者需要我们关注？第13页/共43页 是否需要抗血小板治疗评估危险因素●既往溃疡并发症史●既往溃疡病史（无出血）检测HP，如有感染，予以治疗●胃肠道出血●双重抗血小板治疗●同时抗凝治疗PPI治疗是是是否●多于1个危险因素●年龄超过60岁●服用皮质激素●有消化不良或 胃食管返流症状ACCF/AHA/ACG 2008 专家共识建议胃肠道损伤高危人群的筛选第14页/共43页 保护胃黏膜抗酸与抑酸原则：早期、维持 保持胃内pH4.0改善微循环药物性溃疡的预防措施第15页/共43页 Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59例数 上消化道出血发生率（%） pH 4.0 pH 4.039例 55 077例 18 0不同