Pv-aCO2在感染性休克目标导向治疗中的应用.pptxVIP

Pv-aCO2在感染性休克目标导向治疗中的应用副标题 前言血流动力学监测和治疗是重症医学领域重要的工作内容之一，通过不同血流动力学指标指导治疗，恢复组织、脏器氧输送和氧供需平衡，是血流动力学治疗的最终目标。血流动力学监测指标种类较多，临床医师应当结合流量、压力、代谢等指标，对不同类型的休克进行鉴别诊断和血流动力学治疗。 前言脓毒症、感染性休克是重症监护病房（ICU）患者最常见的疾病之一，临床上可应用多种指标指导感染性休克的治疗。在本文中，何征宇教授主要介绍动静脉血二氧化碳分压差（Pv-aCO2）在感染性休克目标导向治疗中的应用价值。 脓毒症、感染性休克新定义2016年，JAMA刊文更新了脓毒症与感染性休克的第三版定义。脓毒症是指机体针对感染产生失控的宿主反应，从而导致危及生命的器官功能障碍；感染性休克是指在进行充分液体复苏之后，在血容量充足的情况下，仍然需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg以上和血清乳酸水平≥2mmol/L。两者的核心是组织代谢异常导致的器官功能障碍。因此，脓毒症和感染性休克的治疗应当优化流量指标、压力指标、代谢指标，最终达成机体理想的氧供和氧需的平衡状态。 脓毒症、感染性休克新定义2016年拯救脓毒症运动（SSC）脓毒症和感染性休克指南指出，感染性休克的复苏目标是通过对流量、压力、代谢［例如心输出量（CO）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScVO2）、血乳酸］等指标的优化，实现理想的氧输送，达到氧供需平衡，从而实现恢复组织器官理想代谢和功能状态的治疗目标。 脓毒症、感染性休克新定义近年来，随着对氧供需平衡研究的逐渐深入，ScVO2被用于指导感染性休克的目标导向治疗。部分研究表明，ScVO2是反映组织氧供需平衡状态的代谢指标。在感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）方案中，ScVO2＞70%曾经作为EGDT的复苏目标之一，指导临床医师应用各种干预手段，促使患者的组织脏器达到理想的氧供需平衡状态。 脓毒症、感染性休克新定义但是在临床实践过程中发现，部分患者即使复苏后ScVO2达到70%的目标，仍存在低血压、低心排、高乳酸、高SOFA评分等情况，说明以ScVO2作为感染性休克的复苏目标尚具有局限性。同时，研究发现该类患者的Pv-aCO2仍然≥6mmHg，提示Pv-aCO2可能是感染性休克复苏的新的目标。那么，Pv-aCO2的内涵及所代表的病理生理意义是什么？Pv-aCO2在感染性休克的治疗过程中的临床指导价值是什么？这正是本文重点探讨的问题。 Pv-aCO2的定义Pv-aCO2是指中心静脉血CO2分压与动脉血CO2分压的差值，又称为PCO2-gap或△PCO2，Pv-aCO2是反映组织灌注和流量的指标，与CO和组织微循环血流量密切相关。Pv-aCO2与Pcv-aCO2在临床工作中，由于中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）通过中心静脉导管和动脉导管采样血标本计算获得，因此Pcv-aCO2与Pv-aCO2具有良好的一致性。 Pv-aCO2的定义PCO2与CCO2动脉或静脉血二氧化碳分压（PCO2）与CO2含量（CCO2）在PCO2的生理范围内保持类似线性的关系。Pv-aCO2与VCO2CO2为组织有氧或无氧代谢产物，CO2经静脉血回流入肺排出。依据公式可知：二氧化碳产量（VCO2）=CO×（CvCO2－CaCO2），CvCO2－CaCO2即静-动脉血二氧化碳含量差；Pv-aCO2=k×VCO2/CO，即Pv-aCO2与CO2产量成正比。 Pv-aCO2的定义Pv-aCO2与CO依据上述公式，Pv-aCO2与CO成反比关系，在无组织缺氧的情况下，正常的Pv-aCO2提示CO正常或升高，升高的Pv-aCO2（＞6mmHg）提示CO降低。组织缺氧与VCO依据公式可知：△PCO2=Pv-aCO2=k×VCO2/CO，组织缺氧时有氧代谢过程受到抑制，其产生的CO2显著减少，而无氧代谢过程产生的CO2小幅增加，总体表现为CO2总产量降低。 Pv-aCO2的定义Pv-aCO2与组织缺氧、组织缺血Pv-aCO2是反映组织缺氧还是组织缺血的指标？在一篇题为“Vencarterial CO2?difference during regional ischemic or hypoxic hypoxia”的研究中，作者运用体外膜肺氧合（ECMO）动物缺血/缺氧模型，通过减少血流量［血流量从60ml/（kg·min）→10ml/（kg·min）］或减少动脉血氧含量［动脉血氧分压（PaO2）从100mmHg→15mmHg］，模拟缺血或缺氧两种极端状态下机体的病理生理改变。 Pv-aCO2的定义研究发现血流量减少是Pv-aCO2增加的主要决定因素，Pv-aCO2正常并不排除组织缺氧的存在。由