医疗质量安全管理与持续改进记录本(ICU急诊医技部分).docVIP

PAGE PAGE 181 **医院 医疗质量安全管理与持续改进记录本 （ICU门急诊医技适用） 科　室 　　　　　　　　　 年　度 　　　　　　　　　 医疗质量安全管理与持续改进标准要求 1．科室必须成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实医疗质量安全管理与持续改进相关任务。 2．科室小组需在科主任亲自策划、指挥下，制定科室年度质量与安全管理的工作方案，建立医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度。 3．科室小组需定期对本科室人员进行培训，提高全科人员的质量安全意识，掌握并严格遵守本专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南，并定期对规范、指南的执行情况进行督导检查。 4．科室小组成员要接受质量管理培训，并运用质量管理方法与工具（如头脑风暴法、根因分析、PDCA循环），对存在问题及时进行分析，制订整改措施，并定期对整改效果进行评价。 5．科室小组所开展的一切医疗质量安全活动，均由科室医疗质控员负责做好相应记录，呈科室主任审阅签字后妥善保存。 6．科室小组每月需对科室日常质量管理活动、质量监控指标进行记录，并至少每季度、年度进行汇总、分析，召开科室医疗质量分析总结会议，组织落实改进措施。 二〇二一年 科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工 小组成员 姓 名 职务/职称 职责分工 组 长 　 　科主任 　 副组长 　 　 　 三甲复审内审员 三甲复审联络员 医疗质控员 　 　 　 感控员 医保专员 护理质控员 　 　 　 病案管理小组 其它成员 　　　　　 　　　　 科主任签字： 　　　　　　　　　 年　　月　 日  年度科室医疗质量与安全管理方案 （管理方案应明确医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度，覆盖科室年度医疗质量工作计划，明确科室重点部门、重点环节、重点监测指标等） 科主任签字：  年 月医疗质量管理活动记录 日期 存在问题 责任人 发现人 质控类别一二三级  年 月科室专科质量指标 项目 数据 项目 数据  年 月职能部门医疗质量检查反馈 职能部门 反馈内容 整改措施 医疗质量安全管理与持续改进个案记录 检 查 日 期 检 查 人 员 检 查 内 容 存 在 问 题：（记录需具体到病案号、相关责任人、具体问题） 根因分析：（示意图） 根 因 分 析 改 进 措 施 科主任 签 字 质控员 签 字 记 录 时 间 效果评价：（针对上次检查存在问题） 评 估 日 期 评 估 人 员 改 进 效 果 存 在 问 题 持续改进措施 科主任 签 字 质控员 签 字 记 录 时 间  年 （季度、年度）科室质量管理总结 （科室根据本阶段重点工作情况进行总结、分析，并提出整改措施，覆盖以下内容：1.工作量指标，2.专科质量指标、效率指标，3.病历/报告单质量管理情况，4.危急值报告管理，5.检查检验质量控制情况，6.医疗安全不良事件报告情况分析等 建议运用图表、质量管理工具展示管理成效的变化趋势） 科主任签字： 年 月 日