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汇报人：xxx 护理不良事件 护理不良事件的分析与防范 目录 护理不良事件介绍 01 02 不良事件案例分析 03 护理不良事件原因分析 04 预防护理不良事件措施 05 发生不良事件怎么办 01 护理不良事件介绍 何谓护理不良事件？ 不良事件，是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件分级 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 常见护理不良事件的分类 管路滑脱　　　　　　 压疮　　　　　　　　 跌倒　　　　　　　　 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他 02 不良事件案例分析 不良事件案例1 20XX年2月16日13:00，xx医院的一名护士将一名70多岁的住院女性患者右腿留有静脉输液通道接上，输液按计划进行。 然而，17日凌晨1点10分，护士发现患者呼吸心跳已经停止。 大量血液从静脉导管中流出，医护人员立即将患者转入ICU，但患者最终因失血过多而死亡。 不良事件案例2 20XX年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在XX医院酒精中毒死亡。 死因：2月28日18:00，一名20多岁的护士发现患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸器加湿器）用完了，更换了。 但她误将酒精当作蒸馏水放在病人床底下，每班护士每2小时用注射器往加湿器里吸几十毫升给病人。 直到3月4日23:00才解释原因。 此时，时间已过53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。 不良事件案例3 20XX年4月9日8时45分，XX附属医院护士给一名1岁半女童推注口服液药（共7剂，注射后约5ml） 溶解），也没有进行鼻饲。 误注入孩子的点滴通道，导致孩子于次日19时29分死亡。 22:00，一名发烧的患儿被收入传染病病房。 入院后，两名护士进行了入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。 早上6点，护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关掉，问：什么时候开的？ 之后，孩子和同伴出现了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。 分析原因： 紫外线的开关安装的位置不合适。 护士巡视不到位。 护士的安全意识不强。 不良事件案例4 案例介绍：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。 案例总结： 护士未按操作规程进行操作； 操作结束后，未有尿液排出，应查找原因； 患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。 不良事件案例5 案例介绍：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 护士未做好三查七对； 护士未执行操作流程。 输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。 03 护理不良事件原因分析 不良事件发生的因素 四、服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷） 二、技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。 三、医源性因素：主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果 一、人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真 3、人员配置不足,护士压力负荷过重 1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题 护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望