非公立医院病理学科现状及需求调查表.docxVIP

非公立医院病理学科现状及需求调查表 一、基本信息 1、医院名称： 2、详细地址：; 3、性质：（）综合性医院（）专科医院； 4、等级：; 5、基本数据： TOC \o 1-5 \h \z 床位数（ ）； 上年总收入（ 万元）； 上年手术量（ ）; 上年门诊量（ ）； 6、特色临床科室或优势临床科室： 7、临床对病理诊断服务的诉求（目前不能满足并迫切需要解决的）: 8、病理诊断服务提供： （）医院病理科； （）整体外送； （）医院病理科+部分外送 （选择8.2项时请填写第9项，其他请忽略） 9、病理诊断服务全年业务收入「请填写上一完整年度业务收入」： TOC \o 1-5 \h \z 总收入：（ ）; （选择8.1、8.3项时请填写第10、11、12项，其他请忽略） 10、病理科基本情况： 面积：（ ） 医师：（ ）名 其中：高级职称（）名，中级职称（）名，初级职称（）名，无职称（）名; 技师：（ ）名 其中：高级职称（）名，中级职称（）名，初级职称（）名，无职称（）名; 11、病理科主要设备「可以多选」： 组织脱水机（）； 石蜡包埋机（）; 石蜡切片挤（）; 冰冻切片机（）； 染色机 （）; 数字切片扫描仪（）; 病理科信息管理软件系统（）; 12、病理科全年业务数据「请填写上一年度收入或支出」： 总收入：（ ）万元； 总支出：（ ）万元； 总收入：（ ）万元； 13、病理诊断相关业务量「没有量请填写0」 ? ? II. 妇科细胞学 「例」 ( ); ? ? ? III. 术中冰冻 「例」 ( ); IV. 非妇科细胞学 「例」 ( ); V. 免疫组化 「项」 ( ); vi. 分子诊断 「例」 ( ); ? ? VII. HPV检测 「例」 ( ); ? ? ? VIII. 疑难会诊 「例」 ( ): 14、填表人联系信息： TOC \o 1-5 \h \z 姓名：（ ）; 部门：（ ）; 电话：（ ）; 中国非公立医疗机构协会病理学专业委员会 机构信息登记表 机构名称 机构地址 邮 编 座 机 传 真 机构性质 □公立 非公立：口民营口外资口中外合资口混合制口上市公司口国有公司 机构规模 等级： 床位数： 机构类型 口综合医院□专科医院口检验机构口健康管理机构口企业口其他 法人代表 手机号 邮箱 联系人 手机号 邮箱 机构简介：（可另附页） 机构推荐意见 中国非公立医疗机构协会意见 （印章） 年 月 日 （印章） 年 月 日 机构推荐代表信息登记表 姓名 性别 民族 昭 八、、 出生年月 身份证号 片 学历 技术职称 政治面貌 所在机构 职务 机构关系 □执业注册机构 口多点执业机构 专业 联系电话 电子信箱 手 机 微信号 其他社会 职务 本人主要简历、专业背景及主要业绩（可另附页） 本人签名 中国非公立医疗机构协会意见 （印章）