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威海市中心医院
疫情防控期间来院人员流行病学史采集表（7）
亲爱的朋友：
您好！疫情防控期间，为保障您的安全，避免交叉感染，根据本地疾控部 门发布的公告，请您如实填写以下资料，请在相应（）内打“J”，如有其他情 形请及时告知工作人员。该资料将会对您的诊治有很大帮助，如因隐瞒导致不 良后果，将根据相关法律、法规负承担相应责任。感谢您的配合！
项目
有
无
周围有无聚集性发病情况
14日内是否有疫情中高风险居住或旅行史
与患有新型冠状病毒患者有接触史
14日内本人或家人有无从外地来到本地 （如有外地来到本地的，请写明具体地点）
地点：
您或者您的家人近14日是否有发热史
您或者您的家人近14日是否有使用退热药史
呼吸道症状
消化道症状（如腹泻等）
您或者您的家人近14日是否有国外旅行、居住史
您是否具有山东省绿色健康通行码
来院当日体温： （工作人员填写）
签名： 家庭住址：
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家庭住址：
日期：2020年 月 日
联系电话：
工作单位：
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