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医务人员职业暴露后个人登记表 一、基本情况 姓名 性别 年龄 职业 科室 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 —\暴露方式 （一）接触暴露 1、皮肤 无破损口 有破损口 2、黏膜 口 3、接触部位 4、接触面积 Cm2 5、污染物来源 （1）血液 口 （2）何种体液 （3）其他： （二）针刺或锐器割伤 1、何种器械 （1）空心针 口 （2）实心针 口 （3）其他器械： 2、损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺低危 口 伤口较深、器皿上可见血液高危 口 3、污染物来源 （1）血液 口 （2）含血体液： （3）其他： （三）其他方式 致伤方式 抓伤口 咬伤口 其他 破损、出血有口 无口 三、暴露源严重程度 1实验室标本 1、血液 口 2、何种体液： 3、其他： 4、病毒含量；滴度低 滴度高 5、其他情况 2来源于患者 患者ID 性别 年龄 确诊时间 患者病情 无症状HIV感染者口 有症状，但不同于 艾滋病 口 艾滋病期 口 病毒载量 CD4细胞计数 备注： 四、暴露后紧急处理 （一）皮肤 1 、清水冲洗口 2、是否用肥皂是口 否口 3、是否挤出损伤处血液：是口 否口 4、消毒药物 5、冲洗时间： 分钟 （二）黏膜 1、生理盐水 口 2、清水 口 4、冲洗时间: 分钟 五、评估 (-)暴露级别 (1)I级暴露口 (2) 2级暴露 口 (3) 3级暴露 口 (二)暴露源头严重程度 (1)轻度 口 (2)重度 口 (3)不明 口 评估人： 六、暴露后预防性治疗方案 1、是否需要预防性用药 是口 否口 2、用何种药物及用量 (1) (2) (3) 3、开始用药时间 4、停止用药时间 5、因毒副作用、修改治疗方案 6、副作用 肝功能检查 肾功能检查 七、症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状 是口 否口 何种症状 持续时间 备注： 八、血清学检查(含HIV、HBV与HCV) 项目 日期 结果 项目 日期 结 果 暴露后即刻 4周后 8周后 12周后 6个月 12个月 备注： 九、结论 1、暴露后未感染HIV □ 2、暴露后感染HIV □ 备注：HBV与HCV感染情况 填表人 联系电话（手机） 填表时间 审核时间 审核人 联系电话（手机） （1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2 抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果, 则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、 6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。 （2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全 血检测、肾功能和肝功能检测。 （3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以 及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测 HIV抗体，检测时间同前。