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非工伤死亡补偿合同书
甲方(用人单位):
联系方式:统一社会信用代码: 联系地址:
联系方式:
乙方(职工家属):
身份证号码:
联系地址:联系方式:
联系地址:
根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规,甲乙双方就 职工非工伤死亡事宜,达成本协议。
.有关事实
有关事实
甲方单位职工(身份证号:,以下称“职工”) 于—年_月_日入职甲方,_年_月—日—时不幸去世。死亡原因 为:
12双方确认上述事实属实,确实该事故不属于工伤(工亡卜
乙方确认并保证职工生前仅有如下供养亲属:
父亲:, 岁,身份证号码:
母亲:,岁,身份证号码:
.补偿款项
甲、乙双方依据法律法规及人道主义精神,甲方一次性补偿 乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、交通费、住宿费等 费用共计人民币(大写)元(¥元卜
22乙方指定收款账号:
户名:
贝长号:
开户行:
.特别声明
除本协议明确约定的款项以外,乙方及职工亲属不得另行向 甲方及甲方人员主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、抚恤金、 费用报销等,不得提起监察、投诉立案、劳动仲裁或诉讼等。
32基于伤亡原因的事实及相关的法律规定,甲、乙双方均自愿 放弃工伤认定申请,已共同确定为非工伤死亡;本协议仅系甲方的人 道主义补偿,不代表甲方对该事故存在任何过错、责任。
乙方人员内部的款项分配,以及职工其它亲属主张权利的, 甲方均不再承担任何责任与赔偿。如因此导致甲方另外赔偿或损失的, 甲方有权向乙方追偿。
本协议中乙方签名人员,确认具有签署本协议的权利,并代 表职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。
.违约责任
甲方迟延付款的,每逾期一日,应按逾期金额的5%。。(万分 之五)向乙方支付违约金。
42因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的,违约 方应向守约方赔偿守约方因此产生的调查取证费、交通费、通行费、 误工费、公证费、律师费等费用。
.附则
本协议一式两份,甲、乙双方各持一份,具有同等法律效力。
52本协议自甲、乙双方签名或盖章之日起生效。
甲方(盖章):
签订时间:年 月曰
乙方(签名):
签订时间:年 月曰
第3页共3页
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