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海淀区政府购买养老服务申请审批表 街道（镇）： 社区（村）: 申请人 姓名 性别 男口 女口 年龄 身份证号 联系电话 户籍地址 现居住 地址 联系人 姓名 与申请人 关系 联系 电话 代理 申请人 与申请人 关系 联系 电话 居住方式：独居口 与子女同住口 其他： 本人自愿申请养老服务，申请信息属实，并提供如下申请材料： 居民户口簿原件及复印件 身份证原件及复印件 《北京市城市居民最低生活保障金领取证》 《北京市农村居民最低生活保障金领取证》 《北京市低收入家庭救助证》 《独生子女证》 城市“三无” 农村“五保” 其他材料，包括： 申请人 签名 年 月曰 代理申请人 签名 年 月曰 社区（村）受理 公示意见 受理日期： 公示日期： 公示结果：无异议口 有异议口内容： 经办人： 社区居（村）委会（盖章） 年 月 日 街道（镇） 审核意见 补贴类别： 口低保（低收入）家庭60岁以上失能老人 城市“三无”老人 农村“五保”老人 低保（低收入）家庭70岁以上独居、孤寡老 人 60岁以上失独失能老人 □ 80岁以上失独老人 □独生子女照顾80岁以上重度失能老人 审核人： 街道（镇）（盖章） 年 月 日 身体状况评估意见 失能程度：口可自理 口轻度依赖 口中度依赖 口重度依赖 评估人： （盖章） 年 月 日 区民政局（老龄办）审 批意见 同意按照 元标准购买养老服务。 审批人： （盖章） 年 月 日