病史采集及病案分析.pptxVIP

病史采集及病案分析第1页/共105页第2页/共105页主诉患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。第3页/共105页现病史围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、发展及诊治的详细过程。要求记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。(l)起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。(2)主要症状、特点及演变情况：准确其体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。第4页/共105页现病史(3)伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主症的关系(4)疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗(包括药物名称、用量、用法、效果)。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。第5页/共105页现病史(5)结合中医“十问”，记录目前情况(6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。第6页/共105页既往史系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容：(l)既往健康情况。虚弱还是健康。(2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。(3)手术、外伤、中毒及输血史等。第7页/共105页个人史(l)患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。(2)居住环境和条件。(3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。第8页/共105页个人史(4)过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。(5)其他重要个人史。第9页/共105页过敏史记录致敏药物、食物等名称及其表现。第10页/共105页婚育史结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为月经初潮年龄闭经年龄或末次月经时间第11页/共105页家族史记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况第12页/共105页实验室检查采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。第13页/共105页辨病辨证依据:汇集四诊资料，,运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据第14页/共105页西医诊断依据从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。第15页/共105页入院诊断中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。 证候诊断(包括相兼证候)。西医诊断:包括主要疾病和其他疾病。第16页/共105页举例1．邓某，女，19岁，发热伴咳嗽胸闷2天，根据住院病历要求，回答应如何询问该患者现病史及相关病史？第17页/共105页答：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；②询问发热的时间、程度；咳嗽时有无咳痰，痰的量、色、质、味等情况；③有无汗出，身重倦怠，尿赤便秘等伴随症状；④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关检查？结果如何？用过何药？如何用法？效果如何？（2）采集相关病史要询问：①有无咳嗽、发热等相关病史。②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。第18页/共105页2．李某，女，36岁，咳嗽咳痰半月，咯脓痰1天。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？第19页/共105页答：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；②询问咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素；需注意痰的色、质、量、味；③有无恶寒发热，壮热胸痛，身热面赤，潮热盗汗等伴随症状；④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关检查？结果如何？用过何药进行治疗？如何用法？效果如何？（2）采集相关病史要询问：①与该病有关的其他病史：咳嗽、肺痿、肺痨等病史。②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。第20页/共105页3．罗某，女，76岁，反复喘息气促喉中痰鸣70余年，复发5天。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？第21页/共105页答：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；②注意喘息发作的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素，不发作时是否正常。如伴咳嗽有无咳痰，如有痰，需注意痰的色、质、量、味，呼吸困难的特点及加重的有关因素。注意近期发作频率。③有无恶寒发热，形寒身热，胸中烦热，呕恶纳呆，胸闷胸痛，自汗畏风，汗出肢冷等伴随症状；④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关检查？结果如何？用过何药进行治疗？如何用法？效果如何？（2）采集相关病史要询问：①与该病有关的其他病史：咳嗽、哮证、肺胀、痰饮等病史。②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。第22页/共105页4．刘某，男，75岁，反复胸闷、胸痛3年，加重1天，根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史