压疮护理查房张立军.ppt

护理措施 三、关节僵硬——与颈髓损伤后瘫痪有关 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，防止肌肉萎缩，取得患者及家属的配合。 2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。 护理措施 四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。 1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。 2.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。 4.给病人创造或提供良好的治疗和休息环境，缓解紧张情绪，增强病人的信心。 护理措施 五、潜在并发症：尿路感染——与长期留置导尿，卧床有关 1.给予会阴擦洗Bid 2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流 3.按时更换引流袋 4.鼓励患者多饮水 压疮护理查房张立军 查房内容 查房目的 病史汇报 体检结果汇报 护理问题及措施 小结 查房目的 1、熟悉压疮的概念、发生的原因 2、熟悉压疮的分期、临床表现 3、掌握该患者压疮的护理 4、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理 措施 定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良，而导致组织溃烂和坏死，又称压力性溃疡。 压疮发生的原因 内在因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等 外在因素 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的三力作用 损伤深层的皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤表皮 造成皮肤缺血性损害 压疮的好发部位 在压疮的好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4% 压疮的分期 Ⅰ期（Stage Ⅰ ）： 淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ) ： 炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ) ： 浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ) ： 深度溃疡期 不明确分期 Unstageable? 可疑深部组织损伤（Subspected?Deep?Tissue?Injury） Ⅰ期压疮 临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。 处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。 Ⅱ期压疮 临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的水疱或者表浅的溃疡。 处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更换敷料。 Ⅲ期压疮 临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。 处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。 Ⅳ期压疮 临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有潜行和窦道。 处理：此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处理。 不明确分期 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。 处理：此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。 可疑深部组织损伤 临床表现：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期. 处理：密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。 病情介绍 18床，路国伟，男，40岁，因30天前发现骶尾部约2×3cm皮肤破损，局部发黑，后逐渐扩大至13×15cm皮肤破溃创面，局部发黑，边缘渗出，近30天高温（最高达℃），于4月30日11：30平车入院。 入院诊断： 1.颈部外伤内固定术后 2.高位截瘫 3.骶尾部禄疮感染 病情介绍 既往史：2017年3月7日患者自高5米处坠落，颈部疼痛，活动受限，四肢感觉运动障碍，以“颈椎骨折伴脱位，脊髓损伤”在朝阳急救中心，行“颈前路颈5-6椎间盘切除减压，椎间融合器植入，颈前钛板内固定术”术后切口愈合良好，双上肢感觉、运动稍有好转 自朝阳急救中心出院后行艾灸治疗。 治疗情况 入院体查：T:38.9℃ P