儿科诊疗的临床思维.pptxVIP

儿科诊疗的临床思维第1页/共56页第2页/共56页主要内容：病例举例思维与临床思维的概念临床思维的要素与方法诊断思维的基本原则与步骤临床思维与急诊思维的异同第3页/共56页病例举例 （外科病历）患儿，男，39天。因腹胀伴呕吐39天入院。母亲叙述患儿39天前出生，顺产，出生体重 3.1 kg。母乳喂养后出现腹胀，每次喂养后皆出现呕吐，量多，几乎吐完，为胃内容物。生后4小时候排胎粪，之后每天大便1-2次。9天前有过发热，无咳嗽、咳痰，小便正常，食欲、睡眠尚可。第4页/共56页病例举例 （外科病历）既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查： T37.2℃，P130次/分，R42次/分， W4.5Kg。 神清，心肺（-）。腹部膨隆，腹围54cm，腹壁静脉显露，腹部软，肝脾未触及，未触及异常包快。无移动性浊音，肠鸣音亢进，6-10次/分。肛门未见异常。NS（-）。第5页/共56页病例举例 （外科病历）门诊血常规：WBC 4.0×109/L，N 0.11，L 0.89，HB 74×g/L,RBC 2.55×1012/L ，PLT311门诊胸腹联合片：肺纹理增多增粗，两肺中内带可见小点片状阴影。中上腹部部分肠管积气，部分肠管扩张，见3个气液平面，两侧膈下未见游离气体。诊断：肠郁张，肠梗阻可能。儿科门诊医生请小儿外科会诊后收住小儿外科。 初步诊断：1.腹胀原因待查：肠旋转不良？肠不全闭锁？ 2、肺炎第6页/共56页病例举例 （外科病历）血常规：WBC 21.6×109/L，N 0.06，L 0.94；HB 74×g/L,RBC 2.55×1012/L ，PLT311。肝功能出凝血时间正常。心电图、腹部B超：未见异常。钡剂灌肠：透视示腹部较膨隆，中腹部示肠管含气显蜂窝状，无明显扩张，未见液平面。经肛门灌注入稀钡剂，直肠、结肠相继显示，形态、大小位置介于正常，部分钡剂进入小肠内。意见：钡剂灌肠未见异常，腹胀待查第7页/共56页儿科医生会诊病历入院后给予头孢噻肟钠静滴，入院第7天出现发热，第11天请小儿内科会诊。儿科医生会诊发现：主诉：发热17天现病史：患儿于17天前开始发热，T38.5-39℃，发病第3天出现抽搐2次，伴意识不清，当地治疗后未再抽搐，但仍有间断性发热，可间隔数天体温正常。HB由原来90g/L下降至6.9/L。病后吃奶尚好，大小便基本正常。生后发现腹胀，常有呕吐，生后每次吃奶后均呕吐，量多，几乎吐完。第8页/共56页住院期间（外科）血常规变化项目第1天第2天第6天第10天HBC21.214.57.723.3N0.060.110.260.27L0.940.890.740.73PL31134950998第9页/共56页儿科医生会诊病历家族史：其母亲在孕6个月时在安微煤矿打工，有过发热寒战病史。当地有人有同样症状发作。体检：W 5kg.面色较苍白，前囟平软，双肺偶有喉鸣音。心脏（-）。腹胀，肝右肋下4cm可触及，脾左肋下3cm可触及，质中。NS（-）。第10页/共56页会诊分析、诊断患儿特点： ◆主要症状体征为“反复发热、贫血、肝脾肿大”； ◆母亲孕期在外打工有发热寒战病史； ◆住院期间血常规HB持续下降； ◆呕吐主诉重，但体重增加正常，无法解释；初步考虑：疟疾？败血症？血液病？鉴别诊断：肠梗阻？ （呕吐病史可疑，仅供参考）第11页/共56页转儿科后：直接抗人球蛋白：+；间接抗人球蛋白+血培养：无菌生长尿常规：（—）骨髓涂片细胞学检查：增生性骨髓象血涂片：找到间日疟原虫的滋养体、环状体。治疗： 青蒿琥酯针 5天：12mg iv ，qd，首次加倍。 口服氯喹: 第0小时： 125mg, 第6小时： 65mg, 第20小时：65mg, 第48小时：65mg, 第12页/共56页血常规变化：项目小儿外科住院期间儿内科住院期间第1天第2天第6天第10天第15天第20天第25天Hb7469646490112110WBC21.214.57.723.312.213.715.2N0.060.110.260.270.350.480.67L0.940.890.740.730.650.520.33PL31134950998112273456第13页/共56页转科后：患儿体温正常，肝脾明显缩小，肝右肋下1.5cm，脾左肋下1cm。贫血纠正。多次复查血涂片：未找到疟原虫随诊半年未见复发, 患儿生长发育良好。第14页/共56页讨论：关于该病例诊断的思考1.问诊者的自身因素会影响问诊及体检结果 理论知识的深度和宽度； 临床实践能力及经验； 工作态度等。 学习能力比掌握知识本身更重要； 自我学习、终身学习； 经典教材、儿科症状鉴别诊断学、文献查阅等。第15页/共56页讨论：关于该病例诊断的思考2.对病史必须进行逻辑分析： ★ 病史是