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死亡医学证明书 省市区（县）街道（乡）编号： 第一联 由 填 单位 保存广西壮族自治区疾病预防控制中心印制 死亡医学证明书 编号： 广西壮族自治区疾病预防控制中心印制 第三联 由户籍登记机关保存 死 亡 医 学 证 明 书 省市区（县）街道（乡）编号： 第二联由出证单位寄送至所在县区疾控机构广西壮族 自治区疾病预防控制中心印制 死亡医学证明书 编号： 广西壮族自治区疾病预防控制中心印制 调查记录 填 写 说 明 1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事 的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服 行 业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、 纺织工等。 2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整， 包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际 存活的月、日、小时。 4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分 （a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中 毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要 填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a） 的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部 原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中 填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第 Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的 其他疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后 诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分 （a）中报告的疾病的 最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省 级及以上的各类医院，其他依此类推。