门诊病历书写与纠纷防范.pptxVIP

第1页/共36页门诊病历书写与纠纷防范第2页/共36页一、门（急）诊病历书写基本要求第3页/共36页1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第4页/共36页5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。第5页/共36页门急诊病历格式与说明 封面内容及格式医 疗 机 构 名 疗 门 诊 病 历? 妥善保存 就诊必备 姓名 性别 年龄 工作单位或住址第6页/共36页 编号NO.******第7页/共36页“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。 第8页/共36页就 诊 须 知尊敬的患者： 热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知： *凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。 *务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。 *按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。 *就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。第9页/共36页 *您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。 *在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。 *请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。 第10页/共36页（一）门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集3、体格检查4、辅助检查 医 疗 机 构 名 称 门 (急) 诊 病 历 姓名 性别 出生年月 民 族 婚 否 工作单位（住址）： 职业： 药物过敏史： 科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）： 既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）： ??辅助检查结果： 初步诊断： 治疗意见： 医师签名: 第11页/共36页 共××页 第1页第12页/共36页首页内容说明 *为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 *急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 *辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。第13页/共36页 *初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。 *治疗意见：指医师根