潘新良气管造瘘口复发癌的手术.pptxVIP

潘新良气管造瘘口复发癌的手术第1页/共25页 概 念 气管造瘘口复发癌（SRAL）是指气管断端与皮肤缝合处肿瘤组织的弥漫性浸润，它可以仅仅累及造瘘口周围的皮肤气管旁组织或者二者同时受侵分型Ⅰ型 复发灶位于气管造瘘口的上方Ⅱ型 复发灶位于造瘘口的后上方，侵及食管Ⅲ型 复发灶位于造瘘口的下方，侵及上纵膈；Ⅳ型 复发灶位于造瘘口的两侧，通常在两侧 锁骨下第2页/共25页 原 因 SRAL发生的原因大体可分为：①术前气管切开；②气管旁或气管前淋巴结隐性转移；③功能性喉切除术后复发；④声门下受侵；⑤局部晚期的喉癌、下咽癌、颈段食管癌及 甲状腺癌；⑥局部种植。有人认为，术前气管切开是 SRAL的主要因素。第3页/共25页 综 合 情 况发病率 　喉切除与气管切开同时进行１４％　　　　非同时进行（气管切开后２天）４１％原　因　 喉癌、下咽癌、颈段食管癌或甲状腺　　　　 癌引起　　　　 气管旁淋巴结转移；急症气管切开　　　　　　　　 上纵隔转移也常发生治疗方法　手术治疗成了唯一选择 第4页/共25页 临 床 资 料病例 31例，男24例，女7例分型 Ⅰ型13例；Ⅱ型12例；Ⅲ型3例,Ⅳ型3例 （ Sisson 1985年标准）年龄 35~55岁，平均50.4岁病种 喉癌术后21例。颈段食管癌5例；下咽 癌3 例；甲状腺癌2 例病理 除甲状腺癌病理为乳头状腺癌外，其余 均为鳞状细胞癌 第5页/共25页 临 床 资 料术前情况 Ⅰ型13例病人术前行一侧颈廓清5例，双侧颈廓清4例，Ⅱ型12例中，６例术前行一侧颈廓清术辅助检查 Ⅰ型病人本次CT 及/或MRI显示颈部淋巴结转移7例（9侧）。Ⅱ型病人本次CT 及MRI显示颈部淋巴结转移5例（6侧）。本次CT 及MRI显示上纵隔转移6例，其中Ⅲ型3例，Ⅳ型3例第6页/共25页 临 床 资 料 肿瘤切除程度 Ⅰ型、Ⅱ型 全部彻底切除肿瘤Ⅲ型 2例肿瘤清除干净，1例肿瘤与颈动脉 鞘粘连，无法彻底切除Ⅳ型 1例肿瘤彻底切除，1例将肿瘤与颈动 脉及胸膜粘连剥离后仍有部分与胸膜粘 连，切除了部分胸膜但仍有肿瘤残余；1例 肿瘤已侵及无名动脉壁，无法将其彻底切 除 第7页/共25页 临 床 资 料手术方式及修复方法 Ⅰ型 5例行单侧颈廓清术，2例双侧颈廓清术 Ⅱ型 单侧颈廓清术4例，双侧颈廓清术1例。 全部施行咽、食管拔脱，胃上提胃代咽、 食管术及胸大肌肌皮瓣修复颈部皮肤缺损 整复术Ⅲ型 全部施行上纵隔廓清术Ⅳ型 胸骨上1/3及胸锁关节切除，上纵隔廓清 术。31例病人全部利用胸大肌肌皮瓣修复 颈部缺损第8页/共25页 临 床 资 料生存率 随访 时间1月～10年 Ⅰ型 3年生存率43％（3/7），5年33％（2/6） Ⅱ型 3年生存率37％（3/8），5年33％（2/6） Ⅲ型 1例术后25个月死于肺转移，1例术后13 个月死于上纵隔复发，1例失访 Ⅳ型 1例术后颈部感染形成咽瘘，术后35天出 现上纵隔大出血死亡，1例术后9个月肺 转移死 亡，1例带瘤生存已达6个月 第9页/共25页 临 床 资 料并发症 咽瘘 12.9％（4/31） Ⅱ型2例、Ⅲ型1例、Ⅳ型1例。 Ⅱ型2例经再次手术将胃及咽部粘膜重新缝 合，治愈。 Ⅲ型1例将胃及咽部粘膜重新缝合后，取对 侧胸大肌肌皮瓣修复颈部皮肤，治愈。 Ⅳ型1例病人住院期间形成咽瘘后在等待修 复中因大出血死亡。气胸 9.7％（3/31）第10页/共25页 手 术 方 法颈及上纵隔廓清 一般随原切口作横切口，沿气管造瘘口周围作梭形切口直达胸骨上切迹，若需要胸骨切开可向下延长3－5cm。应尽量避免打开颈动脉鞘 若肿瘤已侵及上纵隔特别是与血管粘连时，应先将胸骨上1/3及双侧胸锁关节去除，自上纵隔血管正常处分离，再自颈部向下分离血管，上、下联合进行，采取“围剿”战术，彻底切除肿瘤多易成功第11页/共25页 手 术 方 法修复缺损 一