低分子肝素在肾脏病抗凝治疗中的应用.pptxVIP

第1页/共55页低分子肝素在肾脏病抗凝治疗中的应用第2页/共55页内 容肾病综合征血液透析内瘘血栓第3页/共55页肾病综合征与血栓形成1937年Rayer首先报道NS患者肾静脉血栓形成1949年Addis发现NS患者易发深静脉血栓 NS血栓发生率: 成人10-40%，儿童 1.8-5.0%血栓形成是NS患者常见致死、致残原因第4页/共55页血栓形成是凝血系统被激活的结果血流变化：血流停滞与涡流凝血因子释放胶原微纤维血小板聚集血管壁的损伤：管壁破损血栓形成 血流性质的改变： 血小板数 凝血因子 抗凝物 纤溶物 付凝现象第5页/共55页肾病综合征 (Nephrotic syndrome NS)最为常见的一组肾小球疾病诊断标准(三高一低)大量蛋白尿，超过3.5g/d低蛋白血症, 白蛋白低于30g/L水肿高脂血症 其中①②两项为诊断所必需。第6页/共55页血栓形成机理促凝物质的增多（Fib、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子）抗凝物质减少（抗凝血酶Ⅲ、抗纤溶酶、a1抗胰蛋白酶等）血液浓缩（低蛋白血症、高脂血症）纤溶活性受抑制，纤溶作用减弱血液粘滞度增高利尿药物的不合理应用大量糖皮质激素治疗内皮损伤血小板功能亢进第7页/共55页NS血栓形成类型肾静脉血栓最为常见，发生率 10-40% 易发于膜性肾病（25-50%）、膜增生性肾小球肾炎易并发肺梗塞 肢体深静脉血栓易发于膜性肾病易并发肺梗塞肺栓塞栓子源于肾静脉 和下肢近端静脉多数无症状，通过肺通气/灌注扫描检查诊断第8页/共55页深静脉血栓形成第9页/共55页NS中静脉血栓栓塞危害性大约有80%的DVT患者无临床症状50%在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.第10页/共55页肺栓塞可以导致： 重大栓塞 (肺循环的50%以上)– 呼吸衰竭– 心力衰竭– 死亡 非重大型有症状栓塞– 呼吸困难、胸痛、咯血 无症状PE– 右心室扩张– 肺动脉高压NS中静脉血栓栓塞危害性第11页/共55页血栓形成的一般治疗抗血小板药物抗凝药物 肝素和低分子量肝素口服抗凝剂水蛭素与重组水蛭素抗凝血酶制剂溶栓药物第12页/共55页LMWH在肾病中应用指征原发性NS 血浆白蛋白＜25g/L难治性NS（ FSGS 、膜性肾病、膜增）继发性NS糖尿病肾病肾脏淀粉样变SLE、LN（III、IV、V）坏死性血管炎抗心肌磷脂抗体综合征（APS）肾小球肾炎急进性肾小球肾炎第13页/共55页肾病综合征抗凝时机血浆白蛋白20g/L血浆纤维蛋白原浓度6g/L抗凝血酶浓度70%D-D二聚体浓度1mg/LSilverstein MD et al. Arch Intern Med 2001;158:585-593第14页/共55页NS中LMWH的应用剂量以 抗Xa活性（国际单位）IU表示无临床症状者：预防剂量 70-85 AXa U /kg qd 皮下注射 血浆白蛋白 25g/L出现临床症状者 治疗剂量 150-200AXaU/kg一次或分次 血纤维蛋白原升高﹥6g/L伴临床症状者 LMWH治疗初期联合中小剂量尿激酶 （5~10万U）治疗1~2周第15页/共55页低分子肝素的治疗机制抗炎抗增殖作用促进NS的早期缓解促进细胞外基质降解抑制细胞外基质合成改善高凝状态改善肾脏微循环减少尿蛋白升高血浆白蛋白降低血脂抗栓抗凝LMWH修补电荷屏障利尿作用调节血脂第16页/共55页低分子肝素治疗静脉栓塞治疗前治疗后20岁，女性膜性增生性肾小球性肾炎治疗54天76，女性系统性红斑狼疮治疗61天第17页/共55页低分子肝素治疗深静脉血栓治疗深部静脉血栓形成，可有效防止血栓体积增大，预防复发，且严重出血的发生率低。使用简便，无需特别监测，适于门诊患者治疗血栓栓塞。对于确诊为静脉血栓栓塞者，可给予低分子肝素、华法林。依诺肝素钠1mg/kg q12h或1.5mg/kg/d，ih，单次给药不超过180mg。Buler HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Chest, 2004，126 (suppl) :401S-428 S.第18页/共55页依诺肝素与血液透析抗凝第19页/共55页1.2.低分子肝素普通肝素血液透析抗凝常用药物第20页/共55页肝素（ UFH ）VS低分子肝素低分子肝素肝素对凝血因子Ⅱ的影响小，出血风险性小量一效反应可预测性强皮下注射药