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第1页/共35页st段抬高心肌梗死治疗指南王建安第2页/共35页非ST段抬高的急性冠脉综合征ST段抬高的急性冠脉综合征肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常第3页/共35页ST段抬高的急性心肌梗死的病理生理不稳定斑块 斑块破裂 阻塞性血栓 透壁性缺血=STE-ACS 透壁坏死 Q波心梗 第4页/共35页2008 ESC STEMI 治疗指南主要思想仍未改变: 早期诊断及分诊尽早开始再灌注治疗优化二级预防第5页/共35页与2003年指南的主要差异院前处理及诊疗网络直接PCI与溶栓治疗选择的标准联合应用抗栓治疗未接受直接PCI患者的造影二级预防第6页/共35页 院前处理及诊疗网络第7页/共35页院前处理 症状符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision * 24/7 service院前诊断、分诊及处理AmbulancePrivate transportation*有条件进行PCI的医院Transfer不具备PCI条件的医院EMS: 急诊医疗体系; STEMI: 急性ST段抬高的心肌梗死; GP: 一般执业医生;PCI: 经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免第8页/共35页 再灌注治疗第9页/共35页再灌注治疗治疗建议ClassLOE 所有胸部疼痛/不适的患者，起病12小时，伴持续ST段 抬高或（可能的）新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治疗 患者症状出现12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗 对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCI） 对症状出现24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCIIIIaIIbIIIACBB第10页/共35页STEMI 直接 PCI vs 院内溶栓治疗 P 0.00012520151050短期疗效P 0.0001P = 0.0004P 0.0001P = 0.0032P = 0.0002P = 0.0003P 0.0001死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血死亡、非致命性再梗或卒中Frequency, %50403020100P 0.0001PTCA溶栓治疗长期疗效P 0.0001P = 0.0019P = 0.0053P 0.0001---死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血死亡、非致命性再梗或卒中Keeley and Grines Lancet. 2003.第11页/共35页STEMI 就地溶栓 vs 转运 PCTCA (n = 1466)溶栓治疗 (n = 1443)P 0.0001P = 0.057P 0.0001P = 0.049P = 0.25Frequency , %死亡非致命心梗总卒中出血性卒中死亡、非致命性再梗或卒中Keeley and Grines Lancet. 2003.第12页/共35页再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的溶栓治疗D2N直接PCID2B GRACE 注册研究的资料第13页/共35页再灌注治疗: 重要的时间段再灌注STEMI发生FMC开始溶栓再灌注 “PCI相关的延迟”FMCSTEMI发生球囊扩张建立通路患者依赖的组织依赖的(组织依赖的)FMC:首次求医第14页/共35页时间的重要性All RCTBetriu and Masotti死亡率的时间等效点: 110 minAm J Card 2005;95:100-101Nallomothu, Antman and Bates死亡率的时间等效点: 62 minAm J Cardiol 2004;94:772-774Fibrin-specificNallomothu, Antman and Bates死亡率的时间等效点: 170 minAm J Cardiol 2004;94:772-774SK第15页/共35页PCI vs. Lysis:时间的重要性21项随机研究的资料Boersma E. et al. Eur Heart J 2006 27:779-788第16页/共35页PCI vs. Lysis:时间的重要性NRMI 2,3 及 4 注册的资料Odds of Death with FibrinolysisPCI BetterFibrinolysis BetterPinto et al. Circulation, 2006第17页/共35页PCI vs. Lysis: 临床表现与延迟和患者基础条件的重要性 NRMI 2,3 及 4 注册的资料10.6143.73920.42416.119PCI Related Delay (DB-DN) Where PCI and
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