肾血管性高血压PPT课件.pptxVIP

难治性高血压一例一般情况否认糖尿病病史否认吸烟饮酒史否认家族遗传病史否认SASH46岁男患自由职业潜水、登山体重指数 19.56kg/m2现病史主诉：发现高血压两年，伴晕厥两次。患者两年前测血压200/140mmHg偶尔测血压血压均为200/140mmHg以上无明显诱因晕厥此次为行皮下脂肪瘤手术，门诊测血压 230/150mmHg左侧，BP 233/131mmHg右侧，BP 235/135mmHg12无满月脸，水牛背，无皮肤紫纹，皮肤无色素沉着查体3心界不大，心率 90次/分，律齐，无心音，无颈部及锁骨上、下窝杂音，无挠动脉、肱动脉搏动减弱4胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿罗音，腹软，脐周及肋脊角无杂音肾功能辅助检查检验结果单位参考值PRA-L8.58ng/ml/h0.1-6.56AT I-L9.41pg/ml50-250AT II-L169.54pg/ml50-250ALD-L796pg/ml70-300PRA-W7.1ng/ml/h0.15-2.33AT I-W7.24pg/ml25-125AT II-W137.54pg/ml25-125ALD-W702pg/ml30-160问题继发性高血压？哪种继发性高血压？原醛？肾动脉狭窄？醛固酮，肾素均高，为什么？肾上腺素去甲肾上腺素醛固酮糖皮质激素雄激素立位血浆醛固酮PAC 796pg/ml= 79.6 ng/dl(7-30)立位血浆肾素活性 PRA 8.58ng/ml/h（0.1-6.56）ARR 醛固酮/肾素比值（PAC/PRA）： 79.6/8.58=9.28患侧肾血流 肾素醛固酮Ang II血压相互抵消健侧肾脏NA排出钠水潴留高AngII 肾实质损害高血压健侧肾血流GFR肾动脉狭窄单侧肾动脉狭窄机制肾动脉CT未见异常辅助检查血沉、CRP血钾皮质醇、儿茶酚胺、ACTH诊断肾动脉狭窄（动脉粥样硬化性可能性大）肾血管性高血压慢性肾功能不全 治疗钙拮抗剂，首选Β受体阻滞剂，减低肾素ACEI，ARB，有争议阿法受体阻滞剂，对肾血流无影响长压定，扩血管，增加肾血流介入治疗外科治疗内科治疗2014 年 美国心血管造影和介入学会肾动脉支架置入术专家共识术前术后治疗效果术后即刻患者血压下降至160/90mmHg三个月后继续降压治疗血压控制在120/80mmHg左右术后用药络活喜 5mg 一日一次拜阿斯匹林 100mg 一日一次（长期）波立维 75mg 一日一次（一个月）立普妥 20mg 一日一次（长期）随访血压辅助检查左侧 233/131mmHg右侧 235/135mmHgCr 119umol/L肾素 8.58ng/ml/h醛固酮 796pg/ml术前左侧 126/71mmHg右侧 130/72mmHgCr 80umol/L肾素 2.2ng/ml/h醛固酮 213pg/ml术后3个月定义肾血管性高血压是指由肾动脉狭窄造成的肾脏血流减少而导致的血压升高。 所谓的肾动脉狭窄是指单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄， 直径减少 50%， 和 / 或狭窄两端收缩期峰值压差 20 mmHg。 分级肾动脉狭窄分级50%50-75%75%轻度中度重度患病率高血压人群1-5%65岁高血压人群 6-7%继发性高血压人群20%弥漫性动脉硬化患者30-50%病因阜外医院对1999年至2014年期间连续2047例肾动脉狭窄患者的病因构成回顾性分析疾病转归动脉粥样硬化性肾动脉狭窄程度大概以每年 7~14% 加重， 狭窄程度 75% 的患者 5 年闭塞率高达 40%，血清肌酐水平的改变是提示肾动脉狭窄加重的敏感指征肾动脉狭窄导致晚期肾病的患者预后极差， 即使是未发展至晚期肾病的患者 2 年死亡率也达 10% 以上， 死因中 80% 的患者死于心血管事件肾素肾动脉狭窄远端肾动脉压力全身与肾内AngI肺内AngII全身血管收缩醛固酮双侧肾动脉狭窄I期机制双侧肾动脉狭窄降低肾实质灌注压肾素AngII肾内血管收缩肾小管吸收Na肾上腺皮质钠水潴留醛固酮血压双肾动脉狭窄II期机制双侧肾动脉狭窄难以解释的肾萎缩或两肾大小相差＞ 1.5cm高血压发病年龄低于 30 岁或者超过 55 岁肾动脉狭窄的筛查对象腹部血管杂音顽固性高血压难以解释的肾功能不全合并低钾的高血压ACEI / ARB血肌酐升高伴有全身动脉明显硬化者 恶性高血压，患者病情难以解释的突然加重或者出现一过性肺水肿 急进性高血压，既往血压可控制，突然恶化、血压难以控制