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病历书写的学习课件第1页/共49页第2页/共49页病历书写的内容和格式一、门诊病历 要求简明扼要、重点突出。第3页/共49页 （一）初诊病历 1、就诊医院、科别 2、就诊日期 3、简明扼要的记录主诉、现病史及与本次 疾病相关的既往史、个人史、家族史。 4、体检：阳性体征及有益于鉴别诊断的阴 性体征。 5、实验室及特殊检查结果。 6、处理意见（入院、留观、会诊、配药）。 7、初步诊断（右下角）。 8、医生签名。 第4页/共49页 （二）复诊病历 重点记录病人前一次就诊后的病情变化、各种实验室和器械检查结果、对治疗的反应，安排下一步的检查和治疗等。第5页/共49页 （三）急诊病历 急诊病人，必须详细记录就诊时间（年、月、 日、时、分），主诉，扼要病史，体温、脉搏、 呼吸、血压、神志，重要体征， 化验及影像等 检查结果，诊断，抢救措施与抢救经过（需标 明时间）。 如经抢救无效死亡，应记录死亡时间、死 亡诊断、死亡原因。 第6页/共49页03.12.24. 鼻塞、流清涕2天，咽痛、干燥1天，无咳嗽、咳痰，未感发热。 PE：鼻塞、咽充血，两侧扁桃体Ⅰ度肿大、充血，两肺呼吸音清晰，无干、湿啰音，心率90次/分，规则，无杂音。第7页/共49页Rp. 1、 板兰根10包 Sig. 1包t.i.d. 2、泰诺10 # Sig. 1 # t.i.d. Imp 上呼吸道感染 /×××第8页/共49页 处方示范药物剂型 药物名称 药物规格× 数量用法：每次剂量 用药途径 用药间隔时间第9页/共49页处方举例Rp. 阿莫西林胶囊0.25 ×24 用法. 0.5 3/日 错：阿莫西林0.5 t.i.d. ×3天第10页/共49页处方举例Cap. Cephradine 0.25 × 24#Sig. 0.5 tid第11页/共49页处方举例Inj. 10% GS 500mlInj. Gentamycine 8万u aa × 3Sig. aa ivgtt. qd第12页/共49页二、住院病历病人入院时医生书写的病历有两种：◆住院病历（一般病历）由实习医生、低年资住院医生及进修医生书写。◆入院病历（也称入院录或首次病程录） 由住院医生或带教老师完成。（一）住院病历内容及格式 P.436 应在病人入院后24小时内完成。（二）住院病历举例 P.439 P.10 P.10第13页/共49页三、常用医疗文件 （一）入院记录（入院录或首次病程录） 应在病人入院后8小时内完成。P.444 （二）再入院记录 （三）病程记录 P.23 主要记录病人住院期间病情变化及全部诊疗经过。第14页/共49页（三）病程记录 主要记录病人住院期间病情变化及全部诊疗经过。1、首次病程记录 由带教老师写。第15页/共49页 2、病程记录 重危病人、抢救病人随时记。 一级护理病人每天记； 新病人、手术后病人3天内每天记； 二级护理病人 2～3天记一次； 三级护理病人 5～7天记一次； （分级护理制度 P.107） 病程记录内容 P.52 、示例第16页/共49页（四）会诊记录 P.56、示例（五）转科记录 P.53、示例 （六）转入记录 P.54、示例 （七）交班记录 P.55、示例（八）接班记录 P.55、示例第17页/共49页（九）手术相关记录 1、术前小结 2、术前讨论记录 3、手术、麻醉知情同意书P.53 54 4、麻醉记录P.55 5、手术记录 单P.56示例P.27 6、术后首次病程录 P.20第18页/共49页（十）出院记录 P.444格式P.21 要求病人出院前一天完成（十一）死亡记录 P.444 格式P.21 要求病人死亡后24小时内完成。（十二）再次住院记录 第19页/共49页住院病案排列顺序一、住院期间排列P.28（1）体温单（按日期顺序倒排） P.62（2）长期医嘱单（按日期顺序倒排） P.51（3）临时医嘱单（按日期顺序倒排） P.52（4）住院病历P.63 64 入院录（5）病程记录（按日期顺序排列） 第20页/共49页（6）手术、麻醉知情同意书 P.53 54 （7）麻醉记录单 P.55（8）手术护理记录单（9）手术记录单 P.56（10）护理入院录（11）一般护理记录单（12）危重护理记录单（13）会诊记录单 第21页/共49页（14）特殊检查（治疗）同意书P.57（15）各种检查报告单（心电图、 X线、超声心动图等） P.65 66 67 （16）化验单（三大常规、生化检查等，按日期顺序排列）（17）入院证（18）病案首页 P.32 34 （19）门诊病历（20）其他有关的医疗文件