ICU中的应激性黏膜病变.pptxVIP

ICU中的应激性黏膜病变第1页/共21页 应激性黏膜病变(SRMD)应激性黏膜病变（Stress Related Mucosal Disease, SRMD):应激导致的黏膜损伤（浅表黏膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深层黏膜破坏）的连续过程ClinicalTherapeutics 2004;26:197-213. Lab Invest 1971;25:491–502AACN Advanced Critical Care 2007; 18:119-28 ClinicalTherapeutics 2004;26:197-213. 应激性黏膜损害应激性溃疡第2页/共21页 SRMD在ICU的发病率SRMDIncidence %进入ICU24小时内内镜发现有胃十二指肠或上消化道损害的证据75-100显性出血（定义为咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血，或黑便伴/不伴血红蛋白或血细胞压积的变化）6临床上显著出血（定义为胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如，血液动力学损害，需要输血，需要外科手术）2-6Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29. N Eng J Med 1974;291:925-929Ann Intern Med 1985;103:173-177. Gastrointest Endos 1987;33:151JAMA 1996;275:380-314. N Eng J Med 1994;330:377-381Ann Intern Med 1994;121:568-575. Am J Med 1984;76:623-630第3页/共21页 SRMD的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:MODS/MOF严重烧伤重型颅脑外伤严重心理应激全身严重感染休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术心脑血管意外SRMD第4页/共21页 应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.第5页/共21页 重症患者由SRMD发生临床显著出血的危险因素研究（the Canadian Critical Care Trials Group 进行的具有里程碑意义的危险因素研究）研究结果提示机械通气患者的出血危险性是非机械通气患者的25.5倍单因素回归分析第6页/共21页 Martin LF, et al. SRMDrgery. 1980;88:59p0.005应激状态下胃内pH＜4与溃疡发生率020406080100胃蛋白酶最大活性(%)胃液 pH43210第7页/共21页 应激性溃疡出血时升高胃内pH并维持＞6是非静脉曲张性上消化道出血止血的关键所在李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44Green FW, et al.Gastroenterology.1978;74:38-43第8页/共21页 控制胃内pH值是SRMD防治的关键因素之一胃内pH4是预防应激性溃疡的关键保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43第9页/共21页 中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日2次，使胃内pH迅速上升至4以上应激性溃疡并发消化道出血的治疗迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑）中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001第10页/共21页 不同抑酸剂对胃内酸度控制比较Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16%pH88.5%51.8%44.3%32.6%第11页/共21页 洛赛克?首剂负荷剂量+8mg/h静脉滴注洛赛克?首剂负荷剂量+40mg/6h静脉推注雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h静脉滴注雷尼替丁100mg/6h静脉推注***洛赛克?和H2RA24h胃内pH6时间比较与洛赛克?静脉滴注相比，*P=0.003, **P=0.014Netzer P, Gaia C, Sandoz M, et al. Am J Gastroenterol. 1999;94(2):351-7.第一天胃内pH6时间百分比第12页/共21页 预防SRM