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甲状腺相关性眼病中文稿第1页/共54页 甲状腺相关性眼病第2页/共54页 学习目标能够识别甲状腺眼病??能够调查甲状腺眼病??了解甲状腺眼病的有效治疗方法以及如何使用它们第3页/共54页 什么是甲状腺眼病（TED）？一种自身免疫性疾病??与甲状腺功能障碍相关的眼眶组织炎症??大多数病人患有Graves病(自身免疫性甲状腺机能亢进)?英国每年每10万人中有100人罹患此病?第4页/共54页 Graves 病在1835年首次被英国的罗伯特·格雷夫斯提出??发现与甲状腺组织的抗体有关??b和T淋巴细胞介导的自身免疫攻击至少4个不同的抗原?甲状腺球蛋白?甲状腺过氧化物酶?促甲状腺素受体（TSHR）?碘化钠同向转运体第5页/共54页 Graves病的系统特征第6页/共54页 甲状腺眼病(TED)约有25%Graves病患者发展为眼疾(每10万英国人口中约有25人)?经常同时存在甲状腺机能亢进?眼病的临床表现可能会比血液异常提前出现 (甲状腺机能正常的甲状腺眼病)?可能发生于甲状腺问题出现的多年以后第7页/共54页 甲状腺眼病的病理生理学?激活的T淋巴细胞经循环入眼眶??刺激成纤维细胞增殖和产生粘多糖,并使更多的脂肪细胞成熟??眼眶可见炎细胞浸润??扩张的肌肉和脂肪占用眼眶的体积,导致拥挤和眼球突出?第8页/共54页 眼外肌肥大成纤维细胞增殖、肌肉细胞之间粘多糖沉积?肌肉纤维化导致僵硬,肌肉活动受限?下直肌和内直肌通常首先受到影响NEJM 2000第9页/共54页 眼眶水肿第10页/共54页 甲状腺眼病的风险因素遗传学??吸烟??性别??甲亢的治疗第11页/共54页 遗传学 与甲状腺眼病（TED）?一些基因导致Graves病??病因学认为可能与遗传易感性和环境相关??所有人种都可能患病?发病率最高的人种是欧洲人种和美国黑人然而,一些研究表明非洲发病罕见,所以环境可能是一个重要因素此外,韩国研究表明其患病率低于欧洲,但美国研究显示,亚裔美国人比美国白人更易患病……?第12页/共54页 吸烟 TED甲状腺眼病是在吸烟者更常见、更严重?机制不清楚?眶周组织缺氧?增加自由基?甲状腺球蛋白的上调il - 1受体拮抗剂下调?吸烟者在放射碘治疗甲亢后进更容易发展为患活跃的TED??吸烟者对类固醇治疗或放射治疗治疗应答更低第13页/共54页 第14页/共54页 禁止吸烟！?帮助病人戒烟是一项甲状腺眼病的重要干预措施?暂时没有数据显示电子烟对甲状腺眼病的影响，但应该比真正的香烟小第15页/共54页 年龄和性别?可以在任何年龄发病,40岁是发病高峰?年轻患者的临床表现更倾向于脂肪突出?老年患者更倾向于表现出眼外肌肥大??发病率 女性男性?然而,患病男性可能会出现更严重的病症?轻度TED 女性：男性=9:1?中度TED 女性：男性=3.2:1?重度TED 女性：男性=1.4:1第16页/共54页 甲亢的治疗?放射性碘治疗可能导致甲状腺眼病的发展和恶化??糖皮质激素治疗可以预防其在轻度TED患者中的发生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治疗。Bartalena, NEJM, 1998 第17页/共54页 甲亢的治疗?甲状腺功能控制不好会使TED加剧或更难以控制??但是过于迅速控制甲功甚至到甲减也会加剧TED?因此“屏蔽和替代”是甲亢相关眼病的优化治疗方案：?卡比马唑+左旋甲状腺素?患者自身的甲状腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲状腺素以满足甲状腺素的生理需求。第18页/共54页 甲状腺眼病的症状和体征?这些症状和体征你知道吗?第19页/共54页 发红?结膜和巩膜充血?出现在两个以上的象限更典型?可能由于炎症或暴露第20页/共54页 上方角膜缘角结膜炎?可能与甲状腺机能亢进有关但并不一定意味着活动性TED第21页/共54页 球结膜水肿?通常作为活动期的标志?可能是由于组织液回流受限第22页/共54页 眼睑肿胀?水肿和粘多糖沉积?可能由于疾病进入非活动期时水肿和粘多糖沉积没有被完全吸收第23页/共54页 眼睑肿胀第24页/共54页 眼球突出?眼球被眼眶水肿的内容物推出?眼球突度计测量?通常不对称第25页/共54页 不同人群眼球突出的程度?黑人白人中国人。??英国白人通常约为16-20mm, 黑人的正常值上限可达到23mm。?? Tsai et al (Eye 2006)发现：台湾地区正常人眼突平均值为14mm， 而18mm已经是TED患者的眼突值。*Eye是英国的高影响因子眼科期刊第26页/共54页 复视?当眼外肌被炎性改变或体积增大时，眼球运动可能出现疼痛??斜视度通常首先受到影响??任何形式的眼球运动异常均可能发生??如果变异,考虑重症肌无力?另一种自身免疫病,其发生可能与Graves病相关??视轴的评估是有价值