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第1页/共73页DRGS质控医师准入培训第2页/共73页一、DRGs 的 概 念 DRGs：疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs组数是医疗服务广度指标，组数愈多，说明收治疾病覆盖的病种愈广泛。 DRGs综合考虑了疾病严重程度、复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 第3页/共73页1、用途 评价医院：其指标可以衡量医院的治疗水平，也反应了医院的管理水平。 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据 第4页/共73页1、用途 DRGs 诊断相关组是专门用于医疗保险预付制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分为500 － 600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿，它又是一个基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统。我国卫生行政部门即将实现按DRGs分组进行预付费的模式，这种模式对于疾病主要诊断的选择要求是很高的，如果主要认断选择不正确，会造成疾病编码错误，将对医院获取的医疗费用造成很大的损失。第5页/共73页1、用途 用于收费：DRGs-PPS为“疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs Prospective Payment System）”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。第6页/共73页1、用途例一主要诊断I21.1心肌梗塞DRG F60B,价格2900 €例二主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症DRG F60A, 价格4400 €例三主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症操作 PCI术，心脏导管DRG F24A，价格7800 €额外的机械通气10天，总价格18300 €DGR在德国第7页/共73页云南省医疗机构2012年上半年DRGs绩效分析结果医院名称出院人数低风险死亡率DRG组CMI值总权重费用消耗指数时间消耗指数云南00045531111570311三级医院昆明医学院第一附属医院357320326247387.77841.67180.9938云南省第一人民医院331890244141290.43491.70491.0279昆明医学院第二附属医院222280316829269.83041.48161.1526云南省肿瘤医院　　　　　　　昆明市延安医院172900408424351.2361.24891.0307云南省第二人民医院103590222412662.84161.60711.1488云南省第三人民医院　　　　　　　第8页/共73页 CMI值:医疗服务技术难度指标（也称出院病人疑难系数或病例组合指数） ，数值愈大，说明收治的疾病疑难复杂程度愈高。 CMI值是的简称。 间接反映出各医院综合医疗技术水平指标。是根据每名出院患者实际所发生的各项费用，包括药费、耗材费用、人工费用和管理费用等，进行测算。通过分组，并赋予不同权重，并与本地区相对应的平均值进行对比，由此生成CMI值，以间接反映出各医院综合医疗技术水平。依据此原理，可通过DRGs的分组平台，生成各医院之间，以及同类医疗科室间的CMI值。 第9页/共73页 但CMI值不能用于医疗质量控制，因为它是一个集中病例组合信息的宗综合指数，不能够区分不同组合的质量好坏，如果住院时间超长的组合与住院天数超短的组合在信息集中过程中对CMI的贡献会相互抵消，而导致CMI不能正确评价医疗的实际质量。第10页/共73页权重的基本计算方法某个权重(weight) ＝DRG费率（rate） ＝某DRG预算医疗费用=DRG费率X该DRG的权重总权重值(W)＝病例例数×疑难系数(CMI)第11页/共73页主要诊断 2、DRGs管理流程 大手术ICD9中手术ICD9小手术ICD9年龄/合并症和并发症/严重合并症和并发症手术ICD组其他诊断疾病诊断ICD-10操作ICD组病历首页小操作ICD9大操作ICD9中操作ICD9内、外科ICD组诊断重ICD10诊断中ICD10诊断轻ICD10第12页/共73页3、工作原则 1）工作团队以