肝源性肾损害.pptxVIP

肝源性肾损害第1页/共24页 概 述乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎第2页/共24页 乙型肝炎病毒相关肾炎 乙肝病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎，并经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外肝、肾两种疾病的无关的同时存在及系统性红斑狼疮等其他病因引起肝肾病变的一种疾病 。第3页/共24页 发 病 机 制 循环免疫复合物沉积 (HBV抗原抗体) 上皮下原位免疫复合物形成(HbeAg) 自体免疫损伤 病毒直接感染肾脏组织 免疫缺陷及遗传因素（HLA DQB1*0603） 第4页/共24页 病理类型 最常见的类型为膜性肾病光镜: 弥漫性基膜增厚及钉突形成免疫荧光: IgG及C3呈颗粒样沉积 电镜: 大块电子致密物在上皮下、基膜内、 内皮下及系膜区沉积 第5页/共24页 HBV抗原阳性荧光分布与肾炎类型有关膜性肾炎主要分布在小球毛细血管袢，均呈典型的颗粒状荧光膜增生性肾炎则毛细血管袢及系膜区兼有系膜增生性肾炎主要位于系膜区，呈团块状 病理类型 第6页/共24页 临床表现 主要表现为肾病综合征、水肿、疲乏严重病例可有腹水儿童患者多伴肉眼血尿轻度无症状蛋白尿、急性肾衰综合征还可伴有肝炎的临床表现 第7页/共24页 实验室检查 球蛋白增高是乙肝病毒感染后肾小球肾炎的重要临床特征 血清C3水平下降是诊断HBV相关性肾炎的一项重要指标 IgG、IgA增高提示病变处于活动状态 第8页/共24页 诊断标准血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；肾切片上找到HBV抗原。 第9页/共24页 治疗 目前尚无特殊疗法，治疗同一般肾炎 应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗，弊大于利，故应慎用 小剂量激素或免疫抑制剂应用可能对改善肾炎症状有一定效果第10页/共24页 治疗干扰素通过与细胞表面受体特异性结合，激活某些酶以后阻断病毒的繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒 α-干扰素300万－500万IU每周3次，治疗6月IFN α- 2b +血管转化酶抑制剂α- IFN 300万IU im/d 两月后改为隔日,治疗6月第11页/共24页 治疗阿糖腺苷(Ara-A)在人体转化为三磷酸阿糖腺苷 三磷酸腺苷，能抑制DNA多聚酶和核苷酸还原酶，从而抑制病毒的复制。剂量15mg/kg·d，2周为1疗程。Lamivudine 拉米夫定为3硫胞嘧啶核苷左旋异构体，通过抑制逆转录酶，进而抑制乙型肝炎病毒的复制增殖。第12页/共24页 预后多数病例预后良好，自发缓解率可达50％以上，在成人患者，特别是膜增生性肾小球肾炎患者，部分病人可发展至终末期肾功能不全 第13页/共24页 肝肾综合征（HRS）是指在肝硬化晚期和暴发性肝炎等严重实质性肝病时发生的肾功能不全。肾脏无器质性病变和其它原因可解释的肾功能不全。肝硬化腹水患者一年发生率为18%,五年发生率为39％，预后差。感染、出血、低血压和肝功能衰竭等是导致病人死亡的主要原因。第14页/共24页 分型 Ι型：以肾功能快速进行性减退为特征，在2周内，血清肌酐为原来的2倍，大于221 μmmol/L，或肌酐清除率比原来较少50%,降至低于20ml/minП型：血清肌酐133μmmol/L或24h肌酐清除率 40ml/min，进展缓慢，预后相对较好第15页/共24页 诊断标准急性或慢性肝病伴晚期肝功能衰竭及门脉高压肾小球滤过率降低，表现为血清肌酐浓度133 μmmol/L或24h肌酐清除率 40ml/min无休克、进行性细菌感染，无最近或正在应用肾毒性药物，无液体丢失在停用利尿剂及应用1.5L生理盐水扩容后肾功能无持久性改善尿蛋白500mg/d，并无尿路梗阻或肾实质性损害的超声依据。 第16页/共24页 辅助标准尿量 500ml/d尿钠 10mmol/L尿渗透压血浆渗透压尿红细胞 50/HP血钠浓度 130mmol/L第17页/共24页 发病机制主要是肾血流量减少与肾小球滤过率降低 有效血浆容量下降 高动力型内脏循环：舒血管物质增高，内脏阻力降低；门静脉血流增高，门静脉压力增高高动力型体循环：心输出量增加、周围动脉扩张低动力型：大量腹水、大量利尿、上消化道出血及低蛋白血症等，可使血容量减少，心输出量降低 第18页/共24页 肾小血管收缩和肾内血液重新分布交感—肾上腺素系统及肾素—血管紧张素系统的作用，使肾血管收缩内毒素的拟交感神经的作用和使肾素—血管紧张素活性加强，而引起肾血管收缩，肾缺血产生于胃肠道内的假性交感神经递质—胺类物质，取代了外周交感神经末梢的正常神经递质，使血流重新分布，而引起肾血流量减少发病机制第19