心脏瓣膜病诊疗指南解读演示.pptVIP

* * 经皮球囊瓣膜成形术的指征 对于外科手术高危血流动力学不稳定的患者可作为外科手术的过渡（IIbC） 重度AS有症状患者需要急诊行大的非心脏手术的患者（IIbC） 由于严重合并症外科手术为禁忌者有时也作为一种姑息治疗 当前第58页\共有101页\编于星期三\23点 * * 对于重度AS， AVR是明确的治疗方法。目前单纯AVR手术死亡率在小于70岁的患者小于3～5％，而在老年患者是5～10％。 增加手术死亡率的风险因素：老年、合并症、女性、心功能差、急诊手术、左室功能不全、PAH、合并CAD及曾行CABG或瓣膜手术 球囊瓣膜成形术在儿科病人起重要作用，但成人作用有限，是由于有效率低、并发症率高、再狭窄及多数患者在6～12个月内恶化等原因，中远期结果与自然病史近似 AS干预的结果 当前第59页\共有101页\编于星期三\23点 * * 需要早期手术的有症状患者，对于AS没有内科治疗能够延迟避免手术。 对于不适合手术者，如果有心衰可以应用地高辛、利尿剂、ACEI或ARB。而这种情况下?-B应避免。在选择性的病例，在血流动力学检测下可以应用硝普纳。 有高血压者应给予治疗，然而有小心避免低血压 维持窦性心律特别重要 对于所有AS患者预防心内膜炎是指征 AS内科治疗建议(Medical therapy) 当前第60页\共有101页\编于星期三\23点 * * 对于重度AS合并严重冠脉病变者，在瓣膜手术时应尽可能同时行CABG。但行CABG患者轻度AS行AVR没有必要。在冠脉手术时中度AS(平均压差30~50，瓣口面积1~1.5)行AVR总的来说是有益的 严重症状AS患者有弥漫性的冠脉病变不能再血管化，即使属于高危患者，也不应拒绝AVR. 对于80岁甚至90岁的老人AVR手术有着高的合并症及死亡率，然而手术能够延长寿命并改善生活质量，年龄不应是手术禁忌症。手术决定取决于患者愿望、心脏及非心脏因素 AS合并MR者，只要没有形态异常(脱垂、风湿性或心内膜炎），一般没有必要对二尖辧进行外科干预 合并主动脉扩张的处理指征同AR（马凡45、二瓣50，其它55) 特别人群考虑 当前第61页\共有101页\编于星期三\23点 * * 重度AS有症状者，行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时，有左室收缩功能不全（EF0.50）者 重度AS无症状者，运动试验异常、病情进展快、极重度狭窄、左室过度肥厚 中度AS行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时 轻度AS行CABG时，有明确的瓣膜钙化证据 AS但压差40mmHg，有左室功能不全时 AVR手术指征 主动脉瓣狭窄治疗总结 当前第62页\共有101页\编于星期三\23点 * * 内科治疗 主动脉瓣狭窄治疗总结 无症状时没有特异的治疗方案。有症状的患者需要手术而不是内科治疗。 合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。 有心衰、肺充血不适合手术者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI或ARB，可能有益。?-B应避免。 对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改善左室顺应性。 如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及?-B可能缓解症状 当前第63页\共有101页\编于星期三\23点 * * 主动脉瓣返流Aortic Regurgitation 当前第64页\共有101页\编于星期三\23点 * * 急性重度AR，即使给予特殊的内科治疗，由于肺水肿、室性心律失常、电机械分离或循环衰竭致死是很常见的。因此推荐进行急诊手术干预 硝普纳及正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺可以增加前向血流及降低左室舒张末压，在术前暂时治疗是有用的 虽然beta-B经常用于主动脉夹层，但这些药物应谨慎应用，因为其在急性AR初始将阻断代偿性的心动过速 对于IE所致急性重度AR，手术不应推迟，特别是有低血压、肺水肿或有低心排证据时 IABP是禁忌症 急性AR内科治疗 当前第65页\共有101页\编于星期三\23点 * * I类和II类指征 重度AR患者伴有症状或左心室功能不全，由于心脏或非心脏因素不主张施行外科手术治疗时，有指征长期应用血管扩张剂治疗（IB）（有症状或心功能不全不适合手术者） 对于合并心衰症状及严重左室功能不全者，为改善血流动力学在行AVR术前应用血管扩张剂短期治疗是合理的（IIaC） （有症状及心功能不全者术前短期应用） 对于重度AR无症状患者有左室扩大但收缩功能正常者，可以考虑长期应用血管扩张剂治疗（IIbC）（左室扩大无症状者延长代偿期） 慢性主动脉瓣反流内科治疗 适应症 当前第66页\共有101页\编于星期三\23点 * * III类指征 轻中度AR无症状患者且左室功能正常长期应用血管扩张剂治疗无指征 （IIIB） 左室收缩功能不全适合AVR的无症状患者，长期应用血管扩张剂治疗无指征 （IIIC）